יום רביעי, 23 בפברואר 2011

לימפומה - רשלנות רפואית

לימפומה (Lymphoma) היא גידול (סרטני) של קשרי לימפה או של מערכת הלימפה בכללותה. המחלה נחלקת לשני סוגים עיקריים:

לימפומה של הודג’קין.
לימפומה שאינה מחלת הודג’קין (NHL - Non-Hodgkin’s Lymphoma ).

1 לימפומת הודג’קין
2 לימפומה שאינה הודג’קין - NHL
3 יעילות הטיפול ושרידה

לימפומת הודג’קינס/ הוצ'קין
מחלת הודג’קין מאופיינת בדרך-כלל בהגדלה של קשרי לימפה אחדים, מלווה באיבוד משקל, חום והזעה. יש מקרים בהם המחלה מוגבלת לאזור יחיד, כגון הלוע העליון.

הטיפול בלימפומה הוא בדרך כלל באמצעות כימותרפיה, לעתים מוסיפים טיפול קרינתי. יש שנדרשת התערבות כירורגית אשר במהלכה מוצא קשר הלימפה הנגוע מגוף החולה.


לימפומה שאינה הוצ'קינס- NHL
בעוד לימפומת הודג’קין מופיעה בקשרי הלימפה, לימפומת NHL עלולה להופיע בכל מקום בו נמצאת מערכת הלימפה. ל-NHL סימנים דומים לאלה שבלימפומת הודג’קין. לימפומות NHL הן בדרך כלל קשות ואגרסיביות יותר, ממוינות לשלוש דרגות אגרסיביות המבטאות את האקוטיות וקצב התפתחות המחלה : מדרגה נמוכה (התפתחות במהלך של שנים), דרך דרגה בינונית, ועד להתפתחות קשה (התפתחות בטווח של חודשים).

הלימפוציטים הנגועים מסווגים למחלה של תאי B או תאי T. הטיפול בלימפומה הוא בדרך כלל באמצעות כימותרפיה; לעתים נעזרים בטיפול קרינתי והשתלת מוח עצם. גם בלימפומות NHL נדרשת לפעמים התערבות כירורגית להסרת גידולים מגוף החולה.

בשנים האחרונות פותחה תרופה על בסיס נוגדן כימרי חד-שבטי לטיפול בחולי NHL מטיפוס תאי B. התרופה "ריטוקסימב" (Rituximab) הידועה בשמה המסחרי "מבטרה" (MabThera) מיועדת לתקוף את תאי B בלבד וכך להגביר את יעילות הריפוי תוך הפחתת תופעות לוואי לא רצויות, אך גם לתרופה זו סיכונים משלה. התרופה הוכנסה ב 2005 לסל התרופות בהתוויה של סרטן זה בלבד.


יעילות הטיפול ושרידה
על-פי רוב שיעור ההצלחה של הטיפולים הכימותרפיים במחלת הודג’קין הינו גבוה, ובקרב צעירים שיעורו עולה לעתים על 90 אחוזי ריפוי. בלימפומות NHL, שהן לימפומות אגרסיביות וקשות יותר, שיעורי ההצלחה פחות טובים ושיעורם הממוצע עומד על 50 אחוז.

במחלות סרטן המדד לשרידה הינו מספר האנשים שנותרו בחיים בחלוף חמש/עשר/חמש עשרה שנים למן הגילוי של המחלה בגופם, כשהמדד הרווח יותר הוא מדד "חמש שנים".

שיעור ה"שרידה כעבור חמש שנים" ממחלת לימפומה של הודג’קין הינו גבוה ועומד על מעל 85 אחוז.

שיעור ה"שרידה כעבור חמש שנים" ממחלת לימפומה NHL עומד על כ-50 אחוז בלבד.


לשאלות בנושא רשלנות רפואית באבחון לימפומה, ניתן ליצור קשר עם עו"ד ענת מולסון שפרטיה בצד שמאל.


להלן פס"ד בנושא רשלנות רפואית באבחון לימפומה:

א 1416/95 ריקה יואב,ריקה אליהו נ’ פרופ’ רמות ברכה,ד"ר אגאי אסתר,מדינת ישראל

בעניין:
1 . ריקה יואב
2 . ריקה אליהו


נ ג ד


1 . פרופ’ רמות ברכה
2 . ד"ר אגאי אסתר
3 . משרד הבריאות- מדינת ישראל


פסק דין

א. מבוא
זוהי תביעה שהגישו התובע 1, ריקה יואב (להלן: "התובע"), ואביו, ריקה אליהו, לתשלום פיצויים בשל רשלנות רפואית שנגרמה לטענתם בטיפול שניתן לתובע ע"י הנתבעים בהיותו קטין. מדובר בתביעה שראשיתה באירועים שהתרחשו לפני למעלה מ- 30 שנה, לאחר שהתובע אושפז לראשונה ביום 23.6.1972 והוא כבן שנה וארבעה חודשים בלבד.

בפתח הדברים יצויין, כי אביו של התובע ליווה את בנו בנאמנות יוצאת דופן במשך כל השנים ועשה מאמצים ראויים לציון על מנת להבריא אותו, ועל מנת לאפשר לו לתפקד בצורה הטובה ביותר בהתחשב במצבו הרפואי.

יחד עם זאת, מעורבותו המוגברת של האב גרמה לעיתים להתנהגות תוקפנית מצדו כלפי הנתבעות ובאי כוחן באולם בית המשפט. התנהגות דומה הופגנה לעתים גם כלפי עורכי הדין שלו שהוחלפו על ידו מספר פעמים לאורך כל ההליכים, ואף פוטרו על ידו באופן מפתיע בהודעה בכתב לביהמ"ש, לאחר הגשת הסיכומים.

התיק הגיע לסיום רק עתה בשל העובדה כי בטרם הגיע התיק לשולחני , הוא עבר גלגולים רבים, בין היתר בשל החלפת שופטים והחלפת ייצוגם של התובעים על ידי עורכי דין שונים. הנתבעים גם הם החליפו יצוג לפני המועד הראשון שנקבע להוכחות, ובמהלך שמיעת הראיות בקשו התובעים להחליף שוב את באי כוחם, דבר שגרם לעיכוב נוסף בשמיעת הראיות.

מן הראוי להתייחס לכך שבתום שלב ההוכחות, לאחר שהוגשו הסיכומים ולאחר שהתובעים פיטרו את באי כוחם, הגישו התובעים בעצמם מספר רב ביותר של בקשות שונות, בין היתר בקשה למתן פס"ד חלקי שיחייב את הנתבעים לשאת בהוצאות טיפולים נוספים, בקשה "שביהמ"ש יאשר כי הציטוטים מתצהירי הנתבעות מדוייקים על מנת לאפשר לתובעים לצרף אישור זה לתלונות שהוגשו על ידו נגד הנתבעות למשטרה וליוהמ"ש", בקשות להגדלת סכום הפיצוי הכספי בגין כאב וסבל, וכן "הודעות" שונות לביהמ"ש על גילוי עובדות המצביעות על מעילה באמון של באי כוחו.
לא הועילו החלטותי שאין מקום להמשיך ולהגיש בקשות נוספות מסוג זה. לכן לא מצאתי לנכון להגיב על בקשות אלה אלא במסגרת פסק הדין.

ב. הרקע העובדתי
1. התובע ששב עם הוריו מהפלגה הופנה ביום 23/06/72 בדחיפות לבית החולים רמב"ם בחיפה. במכתב ההפניה מרופא האוניה נכתב כי במהלך ההפלגה סבל התובע מבלוטות נפוחות בצוואר, שקדים נפוחים והתקפי קוצר נשימה שלוו בכיחלון. רופא האוניה בדק את התובע במהלך ההפלגה והחל במתן טיפול אנטיביוטי. בגיליון האשפוז של בי"ח רמב"ם צוין כי מצבו הכללי של התובע היה בינוני. ניכר היה כי הוא מתקשה בנשימתו, וכי יש לו נשימה ברונכיאלית וסטרידור. כן צויין כי התובע היה באי שקט. בבדיקתו נמצאו בלוטות מוגדלות, בגודל של 3-2 ס"מ בצוואר, בזוויות הלסת ובלוטות קטנות יותר במורד הצוואר.


הממצאים הקליניים שהתגלו בבדיקת התובע, לרבות תשובות הבדיקות שנערכו לו עם הגיעו לבי"ח רמב"ם, העידו כי התובע היה במצב של סכנת חיים, וכפי שהעיד גם דר’ רוזנטל (ע.ה / 6), שהיה הרופא שטיפל בתובע בהגיעו לביה"ח:
"גם היום בדיעבד ולאור ניסיוני אני בהחלט חושב שהילד היה בסכנת חיים. הוא היה במצב כזה שרופא האוניה הוריד אותו מיד מהאוניה והרופא אמר להסיע אותו מייד לרמב"ם... ברגע שהוא כותב שיש כחלון, קושי בנשימה וברונוכוספזמה, זה מדליק נורות אדומות חזקות לכל אחד. לא צריך לפרט למה זה יכול להביא...". (עמ’ 283 לפרוטוקול ש’ 9-8 וכן שורות 21-19).

2. עם הגעתו לבית החולים נערך לתובע צילום חזה בו נמצאו ממצאים המעידים על גוש גידולי גדול במדיאסטינום בעל גבולות ברורים שגרם ללחץ על קנה הנשימה מלפנים ומאחור, ולתפליט פלוריאלי. דר’ רוזנטל העיד כי לתובע נערכה גם בדיקת שיקוף ושט באמצעות בליעת בריום, בדיקה שהדגימה כי הגוש במדיאסטינום דחק את קנה הנשימה ואת הוושט לאחור. נלקח מהתובע נוזל פלוריאלי לבדיקה. נמצאו בו שפע של לימפוציטים שברבים מהם נצפתה איטיפיה ומיטוזות (חלוקת תאים שאינה נראית בלימפוציטים בשלים או במחלות זיהומיות).

כבר מבדיקתו הראשונה של התובע ברמב"ם , משתקף מגיליון האשפוז כי הרופא שבדק את התובע העלה חשש שחסימת קנה הנשימה ממנה סבל התובע, עלולה להתפתח למצב קריטי במהירות, ולכן המליץ להתחיל בטיפול של סטרואידים כדי למנוע את התרחבות החסימה. לאור תמונתו הקלינית של התובע עם קבלתו לבית החולים, והחשד כי מדובר בלימפומה, הוזמן להתייעצות האונוקולוג דר’ כהן, שאישר את הממצאים אליהם הגיעו הרופאים שבדקו את התובע עם קבלתו לבית החולים. גם דר’ כהן המליץ בשלב בו היה הטיפול, כאשר טרם התקבלה אבחנה היסטולוגית או ציטולוגית, לתת טיפול סטרואידי. ביום 23.6.72, הוחל בטיפול תרופתי בסטרואידים בכמות של 20 מ"ג בנוסף לאנטיביוטיקה.

על סמך הבדיקה הציטולוגית חשדו ברמב"ם כי מדובר בסרטן מסוג לימפומה. (עדות דר’ רוזנטל בעמ’ 292 שורה 12).
לאור העובדה שעלה חשד לפיו התובע חלה במחלת הסרטן, הוחלט כעבור 4 ימים של טיפול בסטרואידים, לאחר שנראה שיפור במצבו של התובע, ולאחר שהוסבר להורי התובע כי הבדיקה היחידה שיכולה לאמת או לשלול את האבחנה אליה הגיע הצוות הרפואי, היא עריכת ביופסיה, נלקחה ביום 27.6.82 דגימה מהבלוטה לצורך עריכת הבדיקה.

בהסתמך על מכלול הבדיקות שנערכו לתובע, והתמונה הקלינית שהייתה באותה עת ברמב"ם , אובחן התובע כחולה בלימפומה. לאחר קבלת תשובת הפתולוגיה, התכוון הצוות הרפואי להמשיך ולבצע בדיקות נוספות אולם בשלב זה הוריו של התובע בחרו להעבירו לבית החולים תל השומר הקרוב לאיזור מגוריהם. על כן שוחרר התובע ביום 5.7.72 מבית החולים רמב"ם, והועבר לתל-השומר.
ביום 6.7.72 אושפז התובע לבקשת האב, להמשך בירור וטיפול בבי"ח תל השומר, שהיה באותה תקופה תחת ניהולה של נתבעת 1 - פרופ’ ברכה רמות (ע.ה/ 2).

מגיליון קבלת התובע לתלה"ש עולה כי בפני הרופא עמדו האבחנה ותוצאות הבדיקות שנעשו בבית חולים רמב"ם, והיה ידוע כי התובע הועבר להמשך טיפול. מהמסמכים הרבים שצורפו כראיות בתיק וכן מכתב התביעה המתוקן עולה כי בנוסף לכך, אנמנזה מפורטת לגבי השתלשלות האירועים נלקחה הן מאביו של התובע, שמסר את כל שהיה ידוע לו בכתב ובעל פה, והן מאמו של התובע, שמסרה לרופא פרטים לגבי מצבו הרפואי של התובע בזמן ההפלגה בים.

מסיכום המחלה (ת/21) מיום 10.7.72 עולה כי התמונה הקלינית בקבלת התובע לתל השומר הראתה שהתובע שרוי עדין באי שקט, אך היה כבר ללא כחלון ובמצב כללי בינוני. בבדיקה הגופנית נמצאו בלוטות לימפה קטנות בצוואר ונמוש כבד בגודל של 3 ס"מ. דר’ אגאי העידה בעמ’ 261 לפרוטוקול כי כבד מוגדל כפי שנמוש אצל התובע היה ממצא משמעותי שיכול להעיד על לימפומה. עם הגיעו של התובע לתל השומר בוצע צילום חזה שגם בו נצפה הממצא של הרחבת המדיאסטינום העליון משני צידיו, ממצא שאינו תקין.

נתבעת 2, דר’ אסתר אגאי (ע.ה/ 5), מי שהייתה אז רופאה בכירה במכון ההמטולוגי בבית החולים וציטולוגית בהכשרתה, היא שטיפלה בתובע. מעדותה עולה כי היא קיבלה את כל המסמכים שהובאו מבית חולים רמב"ם, וערכה בדיקה מחודשת למשטחי מח העצם והנוזל הפלוריאלי שנלקחו מהתובע בעת האישפוז ברמב"ם.

ג. טענות הצדדים
3. התובעים טוענים כי הנתבעות התרשלו באבחון המחלה, ובטיפול שניתן לתובע בתל השומר. יצויין כי לתובעים אין טענות לגבי האבחנה ברמב"ם אך הם טוענים כי פרופ’ רמות ודר’ אגאי התרשלו שעה שקבעו שמדובר בלימפומה מסוגLymphoblastic Lymphosarcoma (להלן: "ל"ל"), עוד לפני שקיבלו את תוצאות הביופסיה שנלקחה מהבלוטה ואשר בה לא נמצאו תאים ממאירים. לטענתם, לא נלקחה בחשבון אפשרות לאבחנה אחרת, ולא נבדקה אבחנה מבדלת, כגון מחלה זיהומית או מונונוקלאוזיס.
עוד הם טוענים כי הטיפול אשר ניתן בהתאם לאבחנה זו, כימותרפיה והקרנות היה טיפול שגוי. לטענתם, גם אם האבחנה היתה נכונה אסור היה ליתן לתובע שהיה תינוק הקרנות לגולגולת בשל הסיכון הקיים במתן הקרנות. התובעים טוענים כי ההקרנות גרמו אצל התובע להיווצרות קברנומות במוח (גידולים של כלי דם שפירים) שכתוצאה מהן נגרמה לו נכות לצמיתות, בגינה הם תובעים פיצוי בתובענה זו.

הנתבעים טוענים כי התובע היה תינוק שהגיע במצב של סכנת חיים. לטענתם, האבחנה של המחלה היתה נכונה והתבססה על התמונה הקלינית הכללית של מצבו מאז אושפז ברמב"ם, על הגידול שנצפה בבית החזה, הבלוטות המוגדלות, הכבד המוגדל וכן על תוצאות הבדיקות שהיו בפניהם. העובדה שלא נמצאו תאים ממאירים בביופסיה שנעשתה אין בה כשלעצמה כדי לשלול קיומה של מחלת הלימפומה, שכן כל שאר הממצאים הצביעו על קיומה של לימפומה, והעדר ממצא ממאיר בחתך שנלקח מהקטע הקטן של בלוטת התינוק אינה שוללת עדין קיומה של המחלה. יש לזכור שהביופסיה נלקחה מספר ימים לאחר שהוחל במתן כמות גדולה של סטרואידים. הנתבעים טוענים כי האבחנה של המחלה והטיפול שניתן נעשו על פי הפרוטוקול והידע העדכני שהיה קיים במועד האישפוז. בשעתו לא היה ידוע על סיכון במתן הקרנות וזה היה הטיפול הראוי במצב בו היה התובע. לטענתם, גם היום היה ניתן טיפול דומה במצב בו היה הילד.

ד. הראיות שהובאו על ידי הצדדים:
4. מטעם התובעים בנוסף לתובע - עת/4, ולאביו - עת/5, העידו העדים הבאים: פרופ’ מרטין זקס (עת/1), פתולוג שניהל את המכון הפתולוגי בבית החולים סורוקה, אליו פנה אביו של התובע במאי 1976 לשם בדיקה מחודשת של הביופסיה שהוצאה מבלוטת הלימפה של התובע. דר’ חיים בירן (עת/2), רופא מומחה באונקולוגיה, שעיקר התמחותו הינה בתחום סרטן הריאות וטיפול במבוגרים, הגיש חוו"ד מטעם התובעים. הוא הובא על ידי התובעים להוכחת טענותיהם הרפואיות הן בשאלת האחריות והן בשאלת הנזק. פרופ’ ריכנטל (עת/3) הגיש גם הוא חוו"ד מטעם התובעים. הוא חיווה דעתו בשאלת הנכות הנוירולוגית שנותרה לתובע. עוד הביאו התובעים את פרופ’ חיים רינג (עת/6), מומחה בתחום השיקום, שהעיד לעניין צרכיו השוטפים של התובע בחיי היום יום, ולעניין השפעת הנכות הקוגנטיבית על התובע ותפקודו. גב’ לאה יחזקאל (עת/7) שהובאה לעדות במקומה של דר’ מרים חסין, הממונה על סל השירותים במסגרת שירותי בריאות כללית. היא העידה לגבי הטיפולים המגיעים לתובע במסגרת קופת חולים. גב’ מענית שלזינגר (עת/8), עובדת סוציאלית שניהלה את הסיעוד הפרטי בחברת דנאל. היא הובאה לעדות כמומחית לעלויות סיעוד, ומסרה נתונים באשר לעלות העסקת עובד סיעודי ועלות העסקת עוזרת בית.

5. מטעם הנתבעים העיד פרופ’ יעקב רואו (עה/1) מומחה בהמטולוגיה, שהיה בעת מתן חוות דעתו מנהל המכון להמטולוגיה והשתלת מח עצם בבי"ח רמב"ם. העידה נתבעת 1, פרופ’ ברכה רמות (עה/2) מי שניהלה את המערך ההמטולוגי בתל השומר במועד אשפוזו של התובע. פרופ’ בר זיו (עה/3), מומחה בתחום הרנטגן המשמש כרופא במכון הרנטגן בבית חולים הדסה עין כרם, העיד לגבי פענוח צילומי הרנטגן, דר’ קנדה (עה/4), מומחה ברפואת ילדים והמטולוגיה, שהיה אחד הרופאים שטיפלו בתובע בבי"ח תל השומר. דר’ אסתר אגאי (עה/5), היא נתבעת 2, שהייתה במועד אשפוזו של התובע בבי"ח תל השומר הרופאה שטיפלה בו. דר’ רוזנטל (עה/6), שהיה הרופא הראשון שטיפל בתובע לאחר שאושפז בבית חולים רמב"ם. דר’ לנגר (עה/7), מומחה בתחום השיקום. דר’ ליה אוסלנדר (עה/8), פתולוגית מבית חולים רמב"ם, אשר בדקה את הביופסיה שנלקחה מבלוטת הלימפה של התובע, מר צבי נתן (עה/9), מנכ"ל חברת "נתן" לשירותי סיעוד שהובא לעדות לעניין עלויות שירותי סיעוד ועזרה, ומר גדעון האס (עה/10), מנהל משרד לשירותי שיקום והערכות סוציאליות, הובא לעדות בעקבות חוות דעת שנתן באשר למצבו של התובע.

ה. מצבו של התובע עם הגיעו לביה"ח
6. התובעים טוענים כי המומחים מטעם הנתבעות ניסו לשוות לסיכומי המחלה נופך של "סכנת חיים", ואין זה אלא בבחינת תרחישים היפותטיים ומסקנות חסרות בסיס, וכי לו אכן היה התובע במצב של סכנת חיים כפי שפרש זאת פרופ’ יעקב רואו (עה/1), בעדותו, הרי שהדבר היה צריך להופיע ברישומי גיליון האשפוז באופן מפורש. לטענתם, הבסיס לטענה שמדובר היה במצב של סכנת חיים בא לידי ביטוי רק בממצאים "המשופרים" שהוספו על ידי עדי הנתבעת ובציטוט הסלקטיבי שבחרו לעשות ממסמכי האשפוז שהיו מצויים בפניהם בעת כתיבת חוות הדעת והתצהירים.

ואולם לא כך הם פני הדברים. מסיכום המחלה מבי"ח רמב"ם עולה תמונה של תינוק בן 16 חודשים שהגיע במצב של כיחלון, עם קשיי נשימה עם חום גבוה, כאשר רופא האוניה במכתב ההפניה שלו ציין במפורש כי מדובר בהפניה דחופה.

יפים לענין זה דבריו של פרופ’ רואו שהדגיש את הלבטים שעובר הצוות הרפואי כאשר הוא חושד שמדובר בחולה שלקה בלימפומה, וכך הוא העיד בעמ’ 177 לפרוטוקול:
"ת. אני חייב להגיד פה מילה. יש פה עלבון כל כך גדול פה. אין לך מושג, אין דבר יותר רציני מאשר לאותה החלטה לטפל בחולה חולה בלוקמיה, אין לך מושג עד כמה דואגים, לא ישנים, לחשוב להתחיל לטפל בלוקמיה חריפה מבלי שזה יהיה רציני, מעליבים את כל המערכת, קיבלו החלטה, הם מבינים, ועוד איך זה רציני..."

חוות דעתו של פרופ’ רואו עסקה באבחנת המחלה בשני בתי החולים וסבירותה. העד נחקר בבית המשפט שעות ארוכות ועדותו הייתה אמינה ומשכנעת. התרשמתי מכך שבפני המומחה עמדו כל המסמכים הרפואיים. הוא בדק בעצמו חלק מהמשטחים, כך שקביעותיו התבססו על ממצאים אותם בחן ומצא בעצמו.

השתכנעתי מעדותה של פרופ’ רמות בענין זה, שהייתה מבכירי האונקולוגיות בארץ באותה תקופה, כי מסיכום המחלה ניתן לקבוע כי התובע היה נתון בסכנת חיים בעיקר בשל גילו הצעיר. מקובל עלי שגם כאשר חולה מצוי בסכנת חיים הרופאים אינם נוהגים לציין עובדה זו בסיכום המחלה, וטוב שכך. די בכך שהם מציינים את הממצאים ומצבו הקליני של החולה. כפי שהעידה פרופ’ רמות העידה כבר מקריאת תיאור האשפוז המפורט ברמב"ם, ניתן היה לקבוע בצורה אחראית ושקולה כי הילד חולה בלימפומה, והדגישה כי המצב בו הגיע הילד לבית החולים מהווה בשפה המקצועית "מצב חירום":
"ש. כשהקראת את התיאור מרמב"ם, אמרת אני רק מלקרוא את זה קובעת שהאבחנה של ל.ל. הייתה ראויה.
ת. נכון.
ש. האם זה נראה לך אחראי?
ת. בהחלט כן. אל תלמדי אותי על אחריות.
ש. את אומרת שאם ב 6.7 היית רואה את האבחנה הזו, היית קובעת ישר שהילד חולה בל.ל?
ת. אין לי שום ספק אמרתי לך את זה 3 פעמים ואת לא תשני את דעתי.
...
ת. אמרתי למה הדגשתי את מה שהייתי עושה גם היום. יש ברפואה מה שנקרא חירום. גוש שנמצא בעמוד השדרה שלוחץ על חוט השידרה הוא חירום. גוש שנמצא על המדיאסטינום, שלוחץ על הטרכיה ועוד יותר על האזופקוס..." (עמ’ 219 לפרוטוקול).

אין חולק כי התובע הגיע לתל השומר אחרי שבועיים של טיפול בסטרואידים שניתנו בעת האישפוז ברמב"ם, דבר שהביא לשיפור במצבו הבריאותי, ולשיפור התמונה הקלינית. חלה התכווצות של הגידול במדיאסטינום, וניתן לקבוע שלאחר הטיפול שניתן הוא לא היה עוד בסכנת חיים מיידית. מדובר היה בכמות גדולה ביותר של סטרואידים שניתנה לו, ואשר כפי שהעידו המומחים גרם לכיווץ הגידול שאובחן, ושיפר את מצבו החמור. יחד עם זאת, לאור אבחנת המחלה התובע היה עדיין במצב של סכנת חיים ממשית, זאת בשל הממצאים שאישרו את האבחנה שנעשתה בבית חולים רמב"ם. העיד לעניין זה פרופ’ רואו בעמ’ 148-147 לפרוטוקול:
"ש. כך שגם יהיה נכון לומר, שהתובע עדיין מאושפז ברמב"ם, יוצא מהסיווג של סכנת חיים?
ת. במצב של סכנת חיים מיידית. במצב של לוקמיה או לימפומה או לימפובלסטיק, הוא עדיין בסכנה, אבל לא בסכנת חיים מיידית.
...
ת. הסימנים הקליניים לא נעלמו, משום שהיה בצילום גוש גדול. אין אבחנות מבדלות פה, אחרי שהוא הגיב לסטרואידים אני לא יודע על אבחנה מבדלת, הוא יצא מסכנת חיים מיידית, אבל עדיין עם גוש גדול ועם אבחנה של לימפומה הוא בסכנת חיים..."

בהסתמך על האמור לעיל, וגם על חוות דעתו של פרופ’ רואו שעמד על דעתו כי האבחנה הכי מתקבלת על הדעת לאור כל הממצאים שהיו בפני הצוות הרפואי, היא לימפומה או לוקמיה שניתן להבדיל ביניהן באמצעות בדיקת דם היקפית או בדיקת מח עצם. עדותו היתה אמינה והיא מהווה חיזוק נוסף לדבריהם של הנתבעות שהיו אמינות ביותר, הפגינו מקצועיות רבה וכנות רבה במענה על כל השאלות שהוצגו להן מעל דוכן העדים, מבלי שהן ניסו להתחמק ממתן תשובה כלשהי.

לאור כל האמור לעיל השתכנעתי שהתובע, תינוק בן שנה וארבעה חודשים, היה במצב קשה של סכנת חיים עם הגיעו לרמב"ם, סכנה שלא חלפה עם הגיעו לתל השומר לאור אבחון המחלה.

ו. תהליך קביעת האבחנה בתל השומר – האם האבחנה היתה שגויה
7. התובעים טוענים כי הנתבעות לא ערכו רביזיה מחודשת לגבי מצבו של התובע ואבחנת המחלה עם הגיעו לתל-השומר. משטחי מח העצם לא נבדקו מחדש עם אשפוזו של התובע , אלא נבדקו לראשונה רק כשלושה שבועות לאחר מכן. התובעים מסתמכים על כך שלפני מועד זה אין כל רישום בגליון הרפואי המתייחס לבדיקה זו, בה בשעה שאז כבר החלו לטפל בתובע, לאחר שנערכה אבחנה לגבי מחלתו.
הנתבעות עומדות על כך שעם הגעתו של התובע לתל השומר, הן ערכו רביזיה מחודשת לבדיקות השונות שנעשו ברמב"ם, וערכו בדיקות נוספות. על סמך המסמכים הרפואיים שנתקבלו, נשקלה האבחנה מרמב"ם, נלקחה בחשבון התמונה הקלינית מבדיקתו הפיזית של התובע, מצילומי הרנטגן ומתוצאות הבדיקות הנוספות, שהביאו את הצוות המטפל בתובע, ובראשו פרופ’ רמות ודר’ אגאי למסקנה כי התובע סובל מלימפומה.

פרופ’ רמות העידה כי האבחנה של לימפומה התקבלה בקרב הצוות המטפל, רק לאחר שהתקבלו תוצאות הבדיקות מכל המקורות האפשריים וכל הנתונים הוודאיים לשם קביעת אבחנה ברורה, וכי לא היה כל ספק באשר למחלה ממנה סובל התובע, וכך העידה בעמ’ 200 לפרוטוקול ש’ 9-7:
"התמונה הקלינית הייתה כל כך קלאסית שגם בלי ביופסיה ובלי זה ובלי כלום, לא היה לי שמץ של ספק באבחנה ותאמינו לי אני בחיים לא שיקרתי בנושאים הרפואיים..."

לגבי התמונה הקלינית של המחלה היא העידה כי התמונה הקלינית של התובע היתה חד משמעית ולא היה ספק באשר לאבחנה. כך בעמ’ 220 לפרוטוקול שורות 7-4:
"תראי, יש מעט מאוד מצבים ברפואה שהם יחסית חד משמעיים. זאת תמונה חד משמעית..."
היא אישרה בעדותה כי כבר מעיון ב-ת/18 הוא מסמך קבלת התובע לתל השומר אשר נכתב על ידי דר’ אגאי, ניתן לאבחן את מחלת התובע בהסתמך על תוצאות כל הבדיקות, ובהסתמך על שקלול כל הממצאים שעמדו בפני דר’ אגאי וכך העידה בעמ’ 218 לפרוטוקול:
"כשאני מעיינת במסמך ת/ 18 מזה אין לי שום קושי לעשות אבחנה של ל"ל."

יש לציין כי מדובר ברופאה שהיתה מומחית בתחום, שעבדה באחד המרכזים המובילים בארץ בטיפול בלימפומות, והיתה כלת פרס ישראל ברפואה. גם דר’ חיים בירן (עת/2), המומחה באונקולוגיה מטעם התובעים, אישר ברב הגינותו בעדותו, כי הנתבעות היו מהמובילות בתחום הלימפומות בשנת 72’ ואישר כי פרופ’ רמות הייתה בכירה וניסיונה המקצועי והידע שצברה היו מכריעים במצבים של התלבטות בין אבחנות שונות. יצויין כי בראשית עדותו ציין דר’ בירן כי הוא אינו המטולוג, הוא אינו מתמחה בתחום הלימפומות ואינו מקבל ייעוצים של ילדים.

התובעים כפרו בכך וטענו כי בפני הצוות המטפל בתל השומר, לא היו כל הבדיקות וכל התוצאות שהתקבלו מרמב"ם, ולא היו בפניהם כל משטחי מח העצם. עוד הם טענו כי הצוות הרפואי ברמב"ם לא איבחן בצורה חד משמעית כי התובע סובל מלימפומה, ועל כן האבחנה שנעשתה לתובע בתל השומר היתה אבחנה שגויה ורשלנית, שהתעלמה מבדיקת ביופסיה שנלקחה מהתובע מספר ימים לאחר קבלתו לאישפוז ברמב"ם, ואשר תוצאותיה לא היו בידי הנתבעות עם קבלת התובע לתל השומר.

8. דר’ אגאי העידה כי כבר ביום קבלת התובע לתל השומר, היא באופן אישי בדקה את משטחי מח העצם והנוזל הפלוריאלי שנלקחו מהתובע עוד באישפוז ברמב"ם, (עמ’ 251 לפרוטוקול ש’ 10-6 ו 30-26). מתוצאות הבדיקה עולה כי נצפה מח עצם עשיר כאשר במקומות מסוימים נצפו כ–50% תאים מהשורה הלימפואידית וביניהם 20% לימפובלסטיים. עוד עולה מתוצאות הבדיקה כי התאים שנצפו אינם מתאימים ללימפומה מסוג בורקיט, האבחנה שהועלתה ברמב"ם, אלא הבלסטים התאימו יותר ללימפומה מסוג ל"ל. בנוזל הפלוריאלי מצאה דר’ אגאי "הסננה על ידי לימפובלסטיים". היא אישרה בעדותה כי ממצאים אלה של תאים ממאירים ומורפולוגית התאים שאובחנו על ידה, אישרו באופן וודאי כי התובע סובל מסרטן מסוג לימפומה.
היא העידה כי רק לאחר הריביזיה שנעשתה על ידה בכל הבדיקות והממצאים, ובהתייעצות עם פרופ’ רמות נקבעה האבחנה כי התובע סובל מלימפומה.


9. התובעים טענו בקשר לכך כי מהתאריכים של הבדיקות עולה כי דר’ אגאי לא ביצעה את בדיקת המשטחים ביום קבלתו של התובע לתל השומר, ואולם, דר’ אגאי הסבירה כי התאריכים המופיעים במסמך הבדיקה הם התאריכים בהם נלקח משטח מח העצם מהתובע, ולא היום בו נבדק המשטח בתל השומר. כפי שהסבירה דר’ אגאי בעדותה הדייקנית והמסודרת, התוצאות (ת/3, ת/3א’) צורפו לגיליון המחלה של התובע. התרשמתי מעדותה שהייתה אמינה, ולא נסתרה. השתכנעתי כי היא אכן ביצעה רביזיה מחודשת של משטחי מח העצם בטרם נקבעה אבחנת המחלה, כפי שעולה מפרוטוקול הדיון בעמ’ 250:
"ש. מאחר וכתבת "הצוות עשה את הבדיקות" האם את יכולה לומר מי עשה את הרביזיה של בדיקת מח העצם?
ת. הייתי חלק אינטגרלי מהצוות.
ש. בפסקה השלישית אמרת שאת אישית בדקת את מוח העצם בנוזל הפלוריאלי, האם את עשית גם את הרביזיה של מוח העצם והנוזל הפלוריאלי?
ת. אני ביקשתי משטחים של מוח עצמות, לא אבחנתי לגבי משטחים שעשו, כי צביעות שונות ממעבדה למעבדה, לא לקחתי בדיקה חדשה, אלא לקחתי משטחים וצבעתי אותם בעצמי, לקחתי בין 3 – 10 משטחים, איני זוכרת כמה משטחים לקחתי בעניין יואב. מינימום שלושה משטחים טובים, צבועים כמו שצריך היה הכרחי כדי שאכתוב מה שכתבתי."

יצויין כי התובעים, אינם טוענים כנגד ממצאי בדיקת מח העצם והנוזל הפלוריאלי ואין חולק לגבי הממצאים הרפואיים לפיהם על פי תוצאות בדיקת משטחי מח העצם אובחן כי התובע סובל ממחלת ה-ל"ל. עובדה זו לא נסתרה על ידי מומחי התובעים.

אין מחלוקת כי לתוצאות של בדיקת הביופסיה שנלקחה מבלוטת לימפה בצווארו של התובע הייתה חשיבות, אך היא לא היתה מכרעת. האבחנה שעשתה דר’ אגאי באשר למחלת התובע נעשתה על סמך ממצאים רבים, אולם ללא תשובת הפתולוגיה באשר לממצאי בלוטת הלימפה. הדבר עולה הן מסיכום המחלה מרמב"ם, הן מרישומי הנתבעות בתיקו הרפואי של התובע בתל השומר, והן מעדויות המומחים בבית המשפט. כפי שעולה ממסמכי קבלתו של התובע לתל השומר (ת/18 ות/20) ביקשו רופאי המחלקה לקבל מרמב"ם משטחים נוספים מהביופסיה שנלקחה מבלוטת הצוואר, וביקשו להמתין לקבלת הביופסיה, על מנת שיערכו בדיקה מטעמם. זאת במקביל לאבחנה אליה הגיעו באשר למחלתו של התובע.

ביום 23.7.72 נבדקה הביופסיה על ידי דר’ זלצר, הפתולוגית בתל השומר. מ-ת/17 עולה כי דר’ זלצר כתבה שמדובר בחלק קטן מאוד מהבלוטה דבר שאינו מאפשר לאבחן לימפומה. ואולם כל שזה אומר הוא שבקטע שנבדק לא נמצאו תאים ממאירים כי מדובר היה כפי שציינה ד"ר זלצר בקטע קטן ביותר, אולם די בכך שדר’ ליה אוסלנדר (עה/8), הפתולוגית, שבדקה ברמב"ם את הביופסיה שהוצאה מבלוטת הלימפה של התובע, העידה כי בבדיקה שערכה היו איזורים קטנים של מעורבות על ידי המחלה, זאת מפני שהמחלה לא היתה בבלוטה עצמה, אלא שהבלוטה נראתה כאילו קיבלה גרורה ממקום אחר. יצויין כי היא התמחתה גם ברפואת ילדים ופתולוגיה פדיאטרית. דר’ אוסלנדר ביצעה גם בדיקה חוזרת שתוצאותיה שוב כיוונו לממצא הרבתי והחשד שמדובר בלימפומה. במסגרת הבדיקה נשללה האפשרות שמדובר בממצא דלקתי זיהומי, ותוצאת הבדיקה הצביעה לכיוון של לימפומה מסוג ברקיט (Burkitt Lymphoma). היא אישרה כי בשום בדיקה לא היה ממצא חד משמעי אבל היו סממנים מחשידים לכיוון של לימפומה כלשהי.

10. פרופ’ מרטין זקס (עת/1), בדק בחודש מאי 1976, לבקשת אבי התובע את הביופסיה שנלקחה מהתובע.
בחוות דעתו שסומנה ת/1 הוא קובע כי המשטח אותו קיבל לבדיקה אינו מספיק לשם קביעת אבחנה:
“On the basis of the section examined by me, I would classify
this lymph node biopsy as inadequate for a definite diagnosis".

עוד הוא קבע כי כנראה בשל מבנה התאים בבלוטה היא אינה תקינה אך הוא לא יכול היה לקבוע כל ממצא חד משמעי. אין בחוות דעתו כל התייחסות לממצאי בדיקת הנוזל הפלוריאלי. כשהוא נחקר על חוות דעתו, הוא לא זכר אם בדק את הנוזל הפלוריאלי. מעדותו בבית המשפט עולה כי מהחתך של הבלוטה שנבדק על ידו, הגם שלא נצפתה עדות ללימפומה, לא ניתן לטעון כי הבלוטה תקינה. כך העיד בעמ’ 29 לפרוטוקול:
"ת. נכון היו שינויים כן בבלוטה הזו. זאת הייתה בלוטה קטנה."

על פי חוות דעתו לא ניתן לשלול את המסקנה כי לתובע היתה לימפומה. פרופ’ זקס אף התייחס לטיפול בסטרואידים אותו קיבל התובע, תוך שהוא קובע כי לטיפול זה יש השפעה רבה על התמונה הקלינית, כלומר שהטיפול בסטרואידים יכול בהחלט להסביר את התכווצות הבלוטה. זאת למרות שאין לטיפול בסטרואידים כמעט כל השפעה על התמונה ההיסטולוגית. פרופ’ זקס הודה במהלך עדותו בעמ’ 32 לפרוטוקול כי לימפומה ניתן לאבחן גם בבדיקת מח העצם, וכך גם בהסתמך על נתונים נוספים כגון תמונה קלינית של המטופל, צילומי רנטגן ובדיקות נוספות, ולא רק בהסתמך על ביופסיה של הבלוטה:
"ש. האם זה נכון לומר שכשהמטולוגים נתקלים בילד כמו יואב, הדיסיפלינות הרפואיות, כדי לקבוע אבחנה, הם למשל רדיולוגים שבודקים צילום חזה, בדיקות מעבדה של הנוזל הפלוריאלי, משטחי מח עצם, ומצב קליני של הילד, נכון?
ת. אני מסכים לרוב דבריך, אבל מה שקובע את האבחנה בסוף של הממצאים ההיסטולוגיים או בבלוטות לימפה או במח העצם. לקבוע אבחנה של לימפומה מנוזל פלוירלי – זה לא כל כך פשוט.
ש. פה אתה לא יודע מה היה במח העצם
ת. לא. אני לא יודע, יתכן שידעתי, היום כשאני עומד פה אני לא יודע מה שידעתי אז. מה שאני כן יודע שהיו חילוקי דעות לגבי התוצאות והממצאים של האבחנה מח העצם.
ש. בלימפובלסטיק לימפומה אומר לנו פרופ’ רואו שלאו דווקא חייבת להיות מעורבות של מח עצם.
ת. זה נכון."

מכל האמור לעיל עולה כי פרופ’ זקס הסכים למעשה עם הטענה כי את מחלת התובע ניתן היה לאבחן על בסיס בדיקות מח העצם, בדיקות נוספות, צילומי רנטגן והמצב הקליני ולא רק בהסתמך על בדיקת הביופסיה. מחוות דעתו כמו גם מעדותו בבית המשפט לא מצאתי כל בסיס להתרשלות הנתבעות באשר להתייחסותן לתשובת הביופסיה של התובע.

11. דר’ אוסלנדר, הסבירה בעדותה כי כאשר נבדקת בלוטת לימפה, חותך אותה הפתולוג לחצי ולאחר מכן היא נחתכת לפרוסות. לדבריה, לאור צורת העבודה, סביר להניח כי כאשר מדובר בביופסיה שנלקחה מבלוטת לימפה של תינוק בן 16 חודשים, 4 ימים לאחר אישפוזו – קיים סיכוי שבחלק מהחתכים מהבלוטה, לא יישאר כל ממצא. הרישום, כפי שנעשה על ידי דר’ זלצר מוכיח, כי בחתכים מסוימים שנשלחו מרמב"ם, לא נמצא החומר המעיד על הממצא שמצאה כשבדקה את הבלוטה לאחר הוצאתה. עוד היא ציינה כי אפילו כשמדובר בפתולוגים מומחים, כאשר הם מקבלים לבדיקה חתכים שאין בהם מוקד של לימפומה, לא ניתן יהיה לאבחן אותה, על אף שהיא קיימת.
"המומחיות שלהם יכולה להיות מאוד גדולה, אבל אם הם מקבלים חתכים בלי מוקד לימפומה, הם לא יראו לימפומה." (בעמ’ 306 לפרוטוקול ש’ 8).

מקובלת עלי לחלוטין הקביעה כי כאשר מבוצעים מספר חתכים בבלוטה אין הכרח שממצא פתולוגי יימצא בכל אחד מהחתכים באופן שווה. די בכך שנמצא ממצא באחד החתכים כדי לחזק את החשד שמדובר בלימפומה. זאת בעיקר לאחר שעברו כבר 4 ימים מאז תחילת קבלת הטיפול הסטרואידי, דבר שאיין חלק מסימני המחלה, ועשוי היה להטעות את הבודקים, בעיקר מאחר ומדובר בבלוטה של תינוק שהיא מאד קטנה.

התובעים טענו כי הנתבעות כלל לא הביאו לידיעתם את התשובה ההיסטולוגית של בלוטת הלימפה שנבדקה על ידי דר’ זלצר. לטענתם, התעלמות הנתבעות מתשובת הביופסיה עולה כדי רשלנות, וכי לממצא זה יש לטענתם כדי להשפיע על האבחנה לגבי מחלת התובע, ואם היתה מובאת תשובה זו לידיעתם הם היו עוצרים את הטיפול שניתן לתובע.
באשר לטענה זו, מקובלת עלי תשובת הנתבעות כי לא חשבו שיש צורך בהצגת תוצאות הבדיקה להורים לאור הלחצים בהם היו ההורים נתונים נוכח מצבו הבריאותי של הילד והעובדה שבעיניהן לא הייתה כל חשיבות לתשובה שהתקבלה. דר’ אגאי חזרה והדגישה נקודה זו בעדותה וטענה כי לא הייתה כל רלבנטיות לבדיקה.

וכך העידה בסעיף 4 לתצהירה:

"הביופסיה נלקחה לאחר שניתן לתובע טיפול בפרדינזון שהוא טיפול מצוין ומהיר בלימפומה...זו הסיבה שחלק ניכר מהתאים כבר לא נראים במשטחי הביופסיה, מאוחר יותר, אך בוודאי שקלול כל הממצאים (נוזל פלורלי, צילום חזה וממצאי המדיאסטינום, ומשטחי מח העצם), העידו בבירור על לימפומה לימפובלסטית עם פיזור במח העצם."

גם פרופ’ רואו התייחס לבדיקת הביופסיה והסביר במהלך עדותו בבית המשפט כי לא בהכרח תימצא בלוטת הלימפה בצוואר נגועה בלימפומה, שכן מדובר בבלוטה קטנה. אומנם סביר שימצא ממצא, אך הדבר אינו מחייב (ראה עמ’ 148 לפרוטוקול). עוד הוא העיד כי בשל העובדה שטרם לקיחת הביופסיה מהתובע, הוא קיבל טיפול סטרואידי במשך 4 ימים, יתכן ויש בכך כדי להשפיע על ממצאי הבדיקה. יחד עם זאת קיימת אפשרות שעל אף קיומה של המחלה, הבלוטה לא היתה נגועה בלימפומה. חיזוק לעמדתו זו של פרופ’ רואו נמצא גם בעדותו של פרופ’ זקס מטעם התובעים, שאישר גם הוא את השפעת הסטרואידים על הבלוטה בעמ’ 28 לפרוטוקול:
"ש. בהנחה שקיבל 4 ימים סטרואידים איך זה יכול להשפיע על הביופסיה
ת. אין כל ספק שמצב סטרואידים יכול להשפיע בצורה דרמטית על התמונה הקלינית, על המצב הקליני של החולה. הבלוטות יכולות לסגת יכולות להיות קטנות מהרגיל. גוש בבית החזה יכול להיות קטן יותר זה מבחינה קלינית ורנטגנית."

פרופ’ רמות הסבירה כי לא היה בתשובה הפתולוגית כדי לשנות מהאבחנה שנקבעה על ידי צוות הרופאים, זאת לאור כל הממצאים שאובחנו הן בתקופת האשפוז ברמב"ם, והן בתקופת האשפוז בתל השומר. היא הסבירה כי בהתבסס על התמונה הקלינית, צילומי הרנטגן, משטחי מח העצם והנוזל הפלוריאלי, וכן בהתחשב בעובדה שלפני עריכת הביופסיה טופל התובע בסטרואידים אליהם הגיב טוב - הגיע הצוות המטפל בצדק למסקנה כי התובע חלה במחלת ה-ל"ל. כך העידה בעמ’ 214 לפרוטוקול:
"יכול להיות שמאחר והיה כתוב שמדובר בבלוטה קטנה, מאחר והילד היה אחרי סטרואידים ומאחר שהרקמה הלימפטית של לימפומה הייתה יכולה להיות נמסה, לא התיייחסתי לממצא..."

מכאן שלא היה בתשובה הפתולוגית כדי לשנות מהאבחנה שנקבעה על ידי צוות הרופאים, זאת לאור כל הממצאים שאובחנו הן בתקופת האשפוז ברמב"ם, והן בתקופת האשפוז בתל השומר. היא הסבירה כי בהתבסס על התמונה הקלינית, צילומי הרנטגן, משטחי מח העצם והנוזל הפלוריאלי, וכן בהתחשב בעובדה שלפני עריכת הביופסיה טופל התובע בסטרואידים אליהם הגיב טוב - הגיע הצוות המטפל בצדק למסקנה כי התובע חלה במחלת ה-ל"ל.

וכך העידה בעמ’ 206 לפרטיכל:
"כל מי שטיפל מספיק בלימפומות יודע שבלוטות היקפיות יכולות להיות תקינות כאשר כל הפתולוגיה היא במדיאסטינום").

ובעמ’ 214 לפרוטוקול:
"יכול להיות שמאחר והיה כתוב שמדובר בבלוטה קטנה, מאחר והילד היה אחרי סטרואידים ומאחר שהרקמה הלימפטית של לימפומה הייתה יכולה להיות נמסה, לא התייחסתי לממצא..."

לסיכום, מעדויות הצדדים והראיות שבפני השתכנעתי כי עם הגעתו של התובע לתל השומר, נערכה שם רביזיה מחודשת של הממצאים, על אף האבחנה שנעשתה קודם לכן בבית חולים רמב"ם, והרופאים בתלה"ש הגיעו למעשה לאותה מסקנה ולאותה אבחנה.
השתכנעתי שהנתבעות נהגו בכל הכלים שהיו להם, במקצועיות, בזהירות הראויה ובמסירות בעת קביעת האבחנה של המחלה. לא היתה כל רשלנות או פזיזות כלשהי בעת ביצוע האבחנה ומהאבחנה היתה נכונה ותואמת את הידע הרפואי באותה עת.

ז. האבחנה המבדלת
12. התובעים טענו כי האבחנה היתה שגויה וכי לתובע לא היתה לימפומה. לא מצאתי במסמכים הרפואיים כל זכר להוכחה שמדובר באבחון שונה, או לאבחנה אחרת מלימפומה. התובעים טוענים כי היה מקום לערוך אבחנה מבדלת. על כך יש לומר שאם אכן כך הדבר הרי שעול ההוכחה לקיומה של אבחנה שונה בנתונים הקיימים היה על התובעים, הם לא הוכיחו זאת, ואין כל אסמכתא לכך בחוות דעת המומחים מטעמם.

אומנם כל המומחים הסכימו כי לימפומה היא מחלה נדירה, בעיקר כשמדובר בתינוקות רכים בשנים, אך עובדה זו כשלעצמה אינה מוכיחה כי האבחנה היתה שגויה. העובדה כי הצוות המטפל לא נתקל לפני כן בתינוק שחלה במחלה זו, אין בה כדי לקבוע שהנתבעות התרשלו באיבחון המחלה והטיפול בה. אומנם המחלה היא נדירה אולם דבר זה כשלעצמו אינו מלמד כי האבחנה היתה שגויה, ואינו מקים רשלנות.

פרופ’ רמות שללה בעדותה מכל וכל אפשרות שקיימת איזושהי אבחנה מבדלת בעניינו של התובע, כפי שעולה מתצהירה בסעיף 6:
"אדגיש ואציין כי העדר ממצאים המעידים על דלקת חריפה, הגוש הבלתי אופיני במדיאסטינום והבדיקות הסרולוגיות מבית החולים שיבא, ששללו בבדיקות הסרולוגיות ממצאים של Infectios mono הרי שלא סביר היה להעלות אבחנה זו ברמה כלשהי של סבירות במיוחד כשהתובע כבר קיבל טיפול בסטרואידים שמאוד אפקטיבי כטיפול דחוף."

כך עולה גם מחקירתה:
"לצערי, אני צריכה לחזור על מה שפרופ’ רואו אמר, במחלה הזאת אין אבחנה מבדלת, לצערי אין אבחנה מבדלת. מישהו יגיד זיהומים ומישהו יגיד כל מיני שטויות, אין אבחנה מבדלת כשמישהו בא עם לחץ על הוריד הקנבורי העליון, אין. " (עמ’ 204 לפרוטוקול).

גם דר’ רוזנטל, מבי"ח רמב"ם תומך בדברי הנתבעות בסעיף 7 לתצהירו:
"...חלק מהאבחנות לא התאימו וחלקן נשללו בבדיקות ישירות, כולל הבדיקה הציטולוגית של הנוזל הפלוראלי. כך, למשל, על פי תוצאת בדיקת ה –monotest, ובדיקת Paul Bonnell שבוצעו לתובע במהלך אישפוזו, נשללה סופית האפשרות שהילד היה חולה במחלת מונונוקלאוזיס."

פרופ’ רואו בחוות דעתו, חזר וקבע גם הוא כי נשללה כל אפשרות לכך שמדובר היה במחלה זיהומית אחרת, כי לא נמצא כל זיהום בגופו של התובע, או דלקת במקום אחר בגוף, זולת הממצאים שנאספו במהלך אישפוזו של התובע ברמב"ם והבדיקות הנוספות שבוצעו במהלך האישפוז בתל השומר, ושם הצביעו על אבחנה של לימפומה. אומנם פרופ’ רואו ציין כי אם מעיינים בספרות המקצועית, נמצא שיכולה להתקיים ולהימצא אבחנה מבדלת של זיהומים חריפים. יחד עם זאת הוא שלל זאת במקרה זה, וקבע כדלקמן:
"...אבחנות מבדלות שיכלו להציג בצילומים האלו כוללות טוברקולוזיס, Infectious Mononucleosis, וכל מיני זיהומים נדירים וגם מחלות אחרות מאוד נדירות כמו המנגיומה וטרטומה. חשוב לציין שאבחנות אלו לא התאימו למקרה זה עקב בדיקות ששללו ממצאים אלו, כמו גיל החולה, והתגובה המהירה לטיפול עם סטרואידים. ריבוי לימפוציטים במח העצם בהחלט היה יכול להתאים ל Infectious Mono אבל לא היו כאן כל סימנים של דלקת חריפה וגם הגוש במדיאסטינום לא נראה אופיני..."

בעמ’ 155 לפרוטוקול, הוא העיד מפורשות בהתייחסו לאפשרות שמדובר בדלקת ריאות כי:
"...אם יש דלקת ריאות בשתי הריאות אי אפשר לראות נוזל פלורלי בשתי הריאות. במקרה זה היה נוזל פלורלי, אבל זה לא היה דלקת ריאות..."


מכל המסמכים הרפואיים עולה כי הן ברמב"ם והן בתל השומר ערכו לתובע בדיקות לגילוי וירוסים, כגון בדיקת מונוטסט לשלילת מונונוקליאוזיס (מחלת הנשיקה), ווירוסים אחרים. כל תוצאות הבדיקות היו שליליות, ומכאן שלא היה מקום לקבוע שמדובר במחלה ויראלית כלשהיא. גם דר’ קנדה, מומחה ברפואת ילדים והמטולוגיה, שהיה אחד הרופאים שטיפלו בתובע בבי"ח תל-השומר, שלל בסעיף 5 לתצהירו, אפשרות שקיימת במקרה זה אבחנה מבדלת, והוא מפרט את הסיבות מדוע לא מדובר באבחנה אחרת מלבד מחלת הל"ל:
"היה נוזל חופשי בחלל החזה...אופיני ושכיח לממאירויות כמו לימפובלסטומה אך במשך 45 שנות היותי רופא לא ראיתי אחד עם מונונוקלאוזיס שהיה לו נוזל פלוראלי ו/או ממצא מדיאסטינלי הגורם ל Cyanosis. במקרה זה היו מס’ בדיקות של הנוזל הפלוראלי (ראה בדו"ח הסיכום מבית חולים רמב"ם) ממשטחים חוזרים על פיהם נעשתה אבחנה ברורה של לימפומה. הילד החל לקבל טיפול החל מהיום הראשון לאשפוזו בבית החולים רמב"ם בפרדינזון, והייתה תגובה מהירה דבר האופיני לממאירויות לימפטיות, וקונטרה אינדיקציה למונו. הייתה מצוקה נשימתית בקבלה לרמב"ם, גם בהפניה הרפואית של רופא האניה זה מצוין מפורשות. מחלת בלוטות במדיאסטינום הגורמים לבעיות נשימה דורשת התחלת טיפול מיידי, כדבר המציל חיים – זה אופיני ללימפובלסטומות. בבדיקות ושט יש ממצא ברור של בלוטות מוגדלות (גודל של "שזיף") מאוד מתאים ללימפומה... במונו יש ממצאים של תאים טיפוסיים בדם הפריפרי. כאן אלו לא היו בנמצא. לא הייתה במקרה זה פריחה או דלקת מוגלתית של שקדים שהם סימנים שכיחים של מונו."

לאור כל האמור לעיל, אני סבורה כי יש לדחות את טענת התובעים לפיה הייתה קיימת אבחנה מבדלת לגבי זהות מחלתו של התובע שלא נבדקה. ממכלול הראיות כמו גם מהעדויות המשכנעות עולה תמונה לפיה האבחנה באשר למחלת התובע הייתה ודאית וחד משמעית וכל אבחנה מבדלת אחרת, אם הועלתה, נפסלה על בסיס תוצאות הבדיקות והממצאים הקליניים.

ח. הטיפול שניתן לתובע:
13. אין חולק כי לאחר שהתובע אובחן כסובל מלימפומה, הוחלט על ידי הנתבעות והצוות הרפואי שטיפל בתובע להתחיל בטיפול כימותרפי ובסדרת הקרנות לגולגולת, כאשר לטענתן זה היה הפרוטוקול הרפואי שהיה מוכר ומקובל באותה עת (עדותה של פרופ’ רמות בעמ’ 201 לפרוטוקול). מדובר בסדרה של תשע הקרנות מניעתיות לגולגולת בחוזק של 2400 ראד. הטיפול היה יומי, למשך שבוע, ובמרווחי זמן משתנים.

המטרה כפי שהעידו הנתבעות היתה למנוע פגיעה במערכת העצבים המרכזית עקב התפשטות המחלה. הנתבעות טענו כי נכון לאותה עת, שנת 1972, ובהתאם לספרות המקצועית ופרוטוקולי הטיפול זה היה הטיפול הנכון ביותר על מנת להתמודד עם מחלתו של התובע ולנסות למנוע את התפשטות המחלה בניסיון לעוצרה. הנתבעות טענו כי מדובר היה בטיפול שהיה הכרחי, ואשר אילולא ניתן הייתה כמעט וודאות מלאה לכך שהמחלה עלולה היתה לשוב ולקנן בגוף, להתפשט ולהגיע אל מערכת העצבים המרכזית ולגרום למעשה למותו של החולה.
פרופ’ רמות שיכנעה בעדותה כי באותה עת, על פי הידע הרפואי העדכני, הטיפול שניתן לתובע היה הטיפול היחיד המתאים לטיפול במחלת התובע, וכי מדובר היה בטיפול מציל חיים. כך העידה בעמ’ 200 לפרוטוקול:
"...גם היום אם הייתי מקבלת ילד במצב כזה, לצערי מר ריקה לא מבין את זה, ואני לא שופטת אותו, הטיפול היה מציל חיים, ויש לי ספק רב מאוד אם יואב שאני רואה אותו, שגדל כל כך יפה היה היום איתנו לולא היה מקבל את הטיפול הזה."

דר’ אגאי התייחסה לכך בסעיף 6 לתצהירה:
"באותו שלב היה צריך להחליט על דרך הטיפול ביואב. החלטה על כך כפי שהדבר היה נהוג במכון ההמטולוגי אותה עת התקבלה לאחר יעוץ עם מנהלת המכון פרופ’ ברכה רמות, קבענו את דרך הטיפול בתובע על פי הפרוטוקול הרפואי המקובל באותה עת... מחלה זו, ללא טיפול, הינה מחלה קטלנית, ולכן – בהסתמך על האבחנה שהייתה לפנינו, ההחלטה על הטיפול הייתה ההגיונית ביותר, והמתקבלת על הדעת באופן ברור ומוחלט."

14. פרופ’ רואו אישר גם הוא בעדותו כי הטיפול שניתן לתובע היה טיפול חיוני, כי מדובר היה בהצלת חיי אדם של מי שאובחן כסובל מלימפומה, וההחלטה כללה את כל פרוטוקול הטיפול, דהיינו הן כימותרפיה והן הקרנות. בחוות דעתו התייחס פרופ’ רואו למחלה ודרכי הטיפול בה וכן לעובדה כי נכון לאותה תקופה לא היה מידע באשר לסיכונים לטווח ארוך שעלולים להיגרם בשל הטיפול. הוא הדגיש שהטיפול היה הסיכוי היחיד להתמודד עם המחלה הקטלנית.
"...חשוב לציין שמחלת ל"ל או לוקמיה לימפטית חריפה ב – 1972 הייתה מחלה קטלנית ללא טיפול. כבר אז נחשב הישג מרשים כאשר על ידי טיפול אופטימלי נכון לאותה תקופה – בערך 50% של הילדים החולים הגיעו לריפוי מלא. תוצאה זו הייתה מהפכה בטיפול במחלות מסוג זה, ולכן ההחלטה שעמדה מול הרופאים הייתה לתת לחולה את הסיכוי של 50% לחיות ובין האפשרות להחמיץ את ההזדמנות לתת את המענה הנכון.
... גם לא היה מידע על הסיכונים לטווח ארוך מטיפולים אלו (עד אז לא היו חולים ששרדו מחלה זו) ולכן לא היה דיון מעמיק עם המשפחה על כל מיני תופעות לוואי שאף אחד מצוות הרופאים אפילו לא היה מודע להן. הטיפול עצמו שיואב קיבל היה טיפול מקובל וסטנדרטי לסוג המחלה לאותה תקופה." (עמ’ 10 לחווה"ד).

בעמ’ 11 לחוות דעתו, מחזק פרופ’ רואו את החלטת הצוות הרפואי באשר לטיפול שניתן לתובע, וקובע :
"לסיכום הסיבוכים מהטיפול בטווח ארוך ובמיוחד אלו הקשורים להקרנות לא היו ידועים ב-1972 והטיפול שיואב קיבל היה הטיפול היחידי המקובל שהיה אמור להביא לריפוי חולים עם ל"ל או לוקמיה לימפטית חריפה. ...שניהם טיפולים עקרוניים להצלת נפשות במחלה ל.ל קרי לימבופלסטיק לימפומה, וההחלטה לתת את הטיפול הזה לא משנה אם זה הקרנה או כימותרפיה, הייתה החלטה לתת טיפול שבפרוטוקול הזה, שמתחיל בכימותרפיה ואחר כך בהקרנות. אין אף ילד באותו זמן שלא קיבל הקרנות, זה ברור לי." (ההדגשה שלי – ר.ל.ש.) (בעמ’ 175 לפרוטוקול).

דר’ אגאי הסבירה גם היא כי ביצוע הקרנות היה הכרחי באותה עת, וכי מתן טיפול של הקרנות לגולגולת היווה מהפכה של ממש בטיפול בילדים חולי לימפומה ואקיוט לוקמיה, שכן עד לאותה עת במשך כשנתיים לאחר הטיפול הכימותרפי, אצל 80% מהילדים החולים חזרה המחלה ופגעה במערכת העצבים המרכזית, כשהיא אינה מגיבה עוד לטיפולים כימותרפיים, וברוב המקרים הילדים אצלם חזרה המחלה – נפטרו. מנגד, לא היו ידועות באותה תקופה תופעות לוואי לטווח ארוך שנבעו מהקרנות. בעמ’ 247 לפרוטוקול היא הסבירה כי ההקרנות הן שהצילו את חייהם של מרבית הילדים החולים. ההתייחסות להקרנות הייתה כאל טיפול הכרחי, שהוא חלק בלתי נפרד מהטיפול הרפואי שניתן באותה עת על פי הפרוטוקול.

פרופ’ רמות מסכמת ואומרת בענין זה בעמ’ 202 לפרוטוקול:
"הבסיס של תחילת הקרינה לגולגולת, מי שלא עשה את זה עשה פשע רפואי. זה היה דרישה הכרחית על פי הפרוטוקול..."

15. התובעים טענו שלא היה מקום ליתן לתובע הקרנות לגולגולת, וכי עצם מתן ההקרנות לתובע יש בה משוםרשלנות מצד הנתבעות. התובעים טוענים כי באותה עת היה ידוע על סיכונים הנובעים מהטיפול בהקרנות. הם מתבססים על חוות דעתו של פרופ’ ריכנטל (עת/ 3), נוירוכירורג שבדק את התובע והגיש חוות דעת מטעם התובעים.

דר’ בירן, שהגיש גם הוא חוו"ד מטעם התובעים סבר כי בזמן הטיפול בתובע היה ידוע כבר על סיכון גבוה יותר של סיבוכים מאוחרים של מערכת העצבים המרכזית, כאשר ניתנו הקרנות לגולגולת, בפרט כאשר מדובר היה במטופלים שגילם נמוך היה משנתיים, וכבר אז הוחל במתן תוכניות טיפול חלופיות שלא כללו הקרנות לגולגולת. עוד הוא טען כי הנתבעות לא הביאו לידיעת הורי התובע אופציות טיפול אחרות, זולת הטיפול שהוחלט כי יינתן לתובע ובכך התרשלו. ואולם, לא מצאתי בעדותם של פרופ’ ריכנטל או של דר’ בירן אישור לכך כי בזמן בו טופל התובע, היה ידוע או שהיה כבר מחקר או מאמר כלשהו שתיארו אפשרות לקיום קשר סיבתי בין דימומים מוחיים והקרנות לגולגולת. נהפוך הוא ד"ר בירן אומר בעדותו: לגבי הקשר בין הופעת קברנומות כתוצאה מההקרנות השיב כי: "עד כה סברו כי אין עדות לקשר של סיבה ומסובב בין הקרנות מוח ובין שאתות שפירות כאלה. אולם ניסיון קליני מצטבר שופך אור חדש על סוגיה זו...".
מכאן שהוא אישר למעשה כי מדובר היה לכל היותר במחקרים חדשים.

בהתחשב בעובדה שמדובר באירוע שהתרחש לפני למעלה מ-30 שנה, ובכך שהידע הרפואי שהיה אז אינו דומה כלל לידע הרפואי המצוי ברשותנו כיום, אני מקבלת את גירסת הנתבעות לפיה במועד בו הוחלט על הטיפול שיינתן לתובע, זה היה הטיפול הראוי, הדרוש והמקובל לטיפול בלימפומה, וכי לא היה ידוע כי קיימים סיבוכים הנובעים ממתן טיפול זה. יתרה מכך, הנתבעות העידו כי לא רק הצוות המטפל לא היה מודע לסיבוכים אפשריים, גם מאמרים שפורסמו בקהיליית הרופאים מחזקים את המסקנה לפיה עולם הרפואה לא הכיר בסיכונים וסיבוכים הנובעים ממתן הטיפול.

16. עדיפה עלי בענין זה עדותה של פרופ’ רמות שהעידה כי רק בשנות ה- 90 בעקבות ספרות שתיארה שינויים מוחיים בעקבות הקרנות, חל לראשונה שינוי בגישה לטיפול בהקרנות אצל ילדים קטנים, אולם עד לאותה תקופה מחובתו של רופא שטיפל בילד חולה בלימפומה היה לטפל בנוסף לכימותרפיה גם בהקרנות, לשם מניעת הישנות המחלה. יתרה מכך, פרופ’ רמות עמדה בתוקף על כך שבמסגרת השיקולים הרפואיים שנלקחו בחשבון, נכון לאותה תקופה, טיפול בהקרנות היה הטיפול שהציל חולים ממוות. תופעות עתידיות לא היו ידועות ולכן כלל לא נשקלו. עוד העידה פרופ’ רמות, שהיתה אמינה לחלוטין והוכיחה מקצועיות ובקיאות רבה בטיפול במחלה בתקופה הקובעת, כי אם היו ידועות איזה שהן השלכות, הייתה מיידעת את אבי התובע לגביהן, וכך העידה בעמ’ 203-202 לפרוטוקול:
"ש. את התייחסת למשהו שכן היה ידוע כבר באותה עת ויכול היה לעורר חשד בדבר השלכות עתידיות של ההקרנה למוח.
ת. גברתי את בחיים לא טיפלת בחולה ואת לא מבינה מה זה שיקול רפואי. אני עוד פעם אומר, שבמקרה כזה השיקול של קרינה עבר מאה פעמים את השיקול שאולי אחרי קרינה תופענה איזה שהן תופעות, זה פשוט לא היה בשיקול...אני מצטערת, ועוד יותר מצטערת לגבי מה שקרה לילד, אבל באותם הימים אנחנו לא ידענו, לא ידענו על נזקים אמיתיים לכן אני אומרת שהתעוררה הבעיה רק אחרי המחקר של דר’ נילי רמו. אני גם רוצה לומר ותאמיני לי ויותר חשוב לי שלא את תאמיני לי אלא שיואב ואבא שלו יאמינו, שלו ידעתי הייתי אומרת להם, עוד לא שיקרתי בחיים לחולה, אני מנסה לייפות אולי לפעמים מצב כדי שהחולה לא יהיה בסטרס גדול, אבל אני לא שייכת לאלה שלא אומרים אמת לחולה...אני מאוד מבינה את מה שאת מנסה לומר לי, אבל אני קשה לי להאמין, שוב לא רשום לא יכולה לזכור מה היה ב- 72’, אבל קשה לי מאוד להאמין שאני ברכה רמות אמרה בפסקנות לאבא שזה לא מזיק, זה לא מתאים לגישה שלי."(ההדגשה שלי – ר.ל.ש)


לסיכום, מכל האמור לעיל, השתכנעתי כי משאובחן התובע כחולה בלימפומה, עשו הנתבעות כל שביכולתן כדי להצילו מגורל שהיה קטלני. השתכנעתי כי הטיפול שניתן לתובע היה הטיפול הטוב ביותר שיכלו הנתבעות לספק באותה עת, בהתאם לידע המקצועי שהיה בנמצא. השתכנעתי מאמינות הנתבעות כאשר העידו שלא היה ידוע באותה עת על השלכות שליליות שיכולות להיגרם כתוצאה מההקרנות. לו היה ידוע להן על סיכון , הן היו חולקות מידע זה עם אביו של התובע, שהיה מעורב באשפוזו של התובע בכל פרט בטיפול במעורבות חסרת תקדים. לא מצאתי כי התובעים הוכיחו שהטיפול שניתן לתובע היה שגוי או רשלני ולא יכולה להיות מחלוקת כי הטיפול שניתן היה היחיד שהיה מקובל באותה עת.

ט. התייעצויות של האב עם גורמים נוספים
17. בראשית אשפוזו של התובע בתל השומר ביקש אביו לזמן התייעצות עם מומחים מחוץ למחלקה, זאת בניגוד לנוהל שהיה מקובל באותה תקופה. הוא זה שזימן את פרופ’ דה-פריז, המטולוג, ופרופ’ מטות, שהיה המטולוג עם התמחות בילדים. פרופ’ שטיין שזומן אף הוא, נעדר מההתייעצות. הרופאים שהופיעו קיבלו לידיהם את ממצאי הבדיקות שנערכו לתובע, וענו לשאלות הורי התובע. פרופ’ רמות העידה לגבי ההתייעצות בעמ’ 201 - 200 לפרוטוקול כך:
"קודם כל מר ריקה ביקש שלושה יועצים שיגיעו...מר ריקה הרגיש שזה לא מספיק, וזה זכותו, והוא הביא יועצים, אני יודעת שפרופ’ מטות היה ופרופ’ דה פריז היה היחיד שמבין בילדים היה פרופ’ מטות, הוא היה המטולוג ילדים...אני יודעת שהיה יעוץ, אפילו לא כתוב בגליון. בימים ההם, יועצים שהגיעו מבחוץ לא נרשמו בתיק. לא נתנו להביא שלושה יועצים בבת אחת... "
עוד העידה פרופ’ רמות כי בהסתמך על כל הממצאים שקיבלו לידיהם וההסברים שקיבלו מידיה, הסכימו הרופאים שהוזמנו שאבחנת המחלה היתה נכונה.

אביו של התובע טוען כי הנתבעות, ובעיקר פרופ’ רמות הטעו את הצוות הרפואי שהשתתף בהתייעצות, כאשר טענה בפניהם שבדיקת הביופסיה אישרה את האבחנה באשר למחלתו של התובע. פרופ’ רמות התייחסה לטענה זו של האב, בעמ’ 201 לפרוטוקול:
"האבא דיבר איתם הוא הביא אותם. אנחנו דיברנו איתם...אז מישהו יבוא ויגיד אנחנו השפענו עליהם, זה שטויות."

18. ממכלול הראיות כמו גם מעדותה האמינה והמשכנעת של פרופ’ רמות, השתכנעתי כי המומחים שזומנו להתייעצות, קיבלו את כל החומר הרפואי שהיה בידי אבי התובע, הם גם קיבלו תשובות לכל מכלול השאלות שהפנו לצוות ביה"ח (ראה רשימת השאלות שהוגשו וסומנו נ/1). הם הגיעו למסקנה כי האבחנה לגבי מחלתו של התובע הייתה נכונה, זאת על סמך כל החומר שהיה בפניהם. יש לדחות את טענת התובעים שהם הגיעו לאותה אבחנה רק בשל העובדה שפרופ’ רמות הטעתה אותם. השתכנעתי כי אישור האבחנה בסיום ההתייעצות נבע מבחינת הממצאים בכללותם, דהיינו, הממצאים הקליניים, ההדמייתיים, המעבדתיים והעובדתיים שהיו קיימים ואשר הובאו בפניהם במלואם, זאת מבלי שהאבחנה הסתמכה על ממצאי הביופסיה.

יצויין כי אין מחלוקת כי זו היתה תוצאת ההתיעצות כפי שאישר אבי התובע הן בכתב התביעה המתוקן, הן במסגרת תצהיר עדותו הראשית והן בבית המשפט. הוא אישר כי ההתייעצות שזימן אישרה את מסקנת הצוות המטפל באשר לאבחנת המחלה מבלי שהביעו הסתייגות או הציעו אבחנה אחרת שתסתור את מסקנת הצוות המטפל.

19. אבי התובע שהחליט בשלב מסוים לערוך רביזיה מחודשת לבדיקות שנערכו לתובע טוען כי הוא קיבל חוו"דסותרות לפיהן לא מדובר בלימפומה. בין היתר הוא טוען כי הוא פנה לפרופ’ מרטין זקס אשר חיווה דעתו, וקבע כי אין בכל החומר הרפואי שהוגש לעיונו כל סימן המצביע על לימפומה ממאירה שהיא "Inadequate for a Definite Diagnosis". בסעיף ט’ לתצהירו מציין האב כי לאחר שכל מי שבדק את הביופסיה שלל קיומה של לימפומה ממאירה, הוא החליט לבדוק בעצמו את תוכן חוות הדעת של בית החולים תל השומר לגבי אותה ביופסיה אשר חתומה בידי הפתולוגית, ד"ר זלצר.

עוד פנה האב לדבריו אל פרופ’ ז’אן ברנרד, מומחה בהמטולוגיה, מבית החולים האוניברסיטאי סן לואי בפריז, צרפת, אשר דחה לטענתו קיום הוכחה היסטו-פתולוגית לאבחנת המחלה. פרופ’ ברנרד לא הובא לעדות, לא ניתן היה לחקור אותו על חוות דעתו, ולכן לא ניתן היה להגיש את חוות דעתו ואת חליפת המכתבים שביקש התובע להגיש. יחד עם זאת התרתי להגיש חלק מהמסמכים אליהם התייחס פרופ’ רואו בחוות דעתו ובחקירתו, לא כראיה לאמיתות תוכנם אלא רק כמוצגים שלגביהם התייחס פרופ’ רואו בחקירתו. אין בהתייחסותו של פרופ’ רואו לחלק מהאמור במסמכים אלה,שנחתמו על ידי פרופ’ ברנרד, כדי להכשיר קבילותם של מסמכים אלה.

פרופ’ רואו בהתייחסו למסמכים של פרופ’ ברנרד טוען שפרופ’ ברנרד אינו מציין כי המשטחים שבדק היו תקינים, וכי הוא ממליץ לאבי התובע להפסיק את הטיפולים. מהמסמכים הוא לא מצא שעולים סימני שאלה באשר לאבחון המחלה אלא רק לסוגיית הטיפול והפסקתו. פרופ’ ברנרד נזהר בקביעותיו וכתב כי גם אם יחליט אבי התובע להפסיק את הטיפול, יש לנקוט משנה זהירות ולבצע השגחה צמודה. לכן בכל מקרה אין להסיק מכאן שהאבחנה אליה הגיע הצוות המטפל בתל השומר באשר למחלתו של התובע היתה שגויה.

התובעים מבקשים להסתמך גם על פנייתם לייעוץ לדר’ רינה זייצוב, שהייתה ראש המכון ההמטולוגי לילדים בבית החולים בלינסון. מסמכים אלה גם הם לא הוגשו כראיה לתיק בית המשפט, ועל כן אין להסתמך עליהם, אם כי אבי התובע מבקש להתייחס למכתב שנשלח לנתבעות וסומן כ- ת/41 שם הוא מזכיר כי דר’ זייצוב הייתה בדעה ש"קרוב לוודאי" שלתובע לא הייתה לימפומה אף כי היא לא יכלה לשלול מחלה זו באופן וודאי.

לסיכום, לא מצאתי שהתובעים הוסיפו הוכחה כלשהי בהתייעצויות הנוספות שביצעו, לכך שהאבחנה של המחלה היתה שגויה או שהטיפול לא היה הטיפול הראוי בנסיבות.

י. האם הייתה התלקחות מחדש של המחלה בנובמבר 72
20. הנתבעות הסבירו כי היתה התלקחות מחודשת של המחלה בנובמבר 72, דהיינו כעבור 4 חודשים, כפי שעולה מהמסמכים הרפואיים לפיהם דר’ אגאי מצאה בבדיקת מח עצם ביום 1.11.72 7% של תאים בלסטיים המוכיחים לטענתה מצב פתולוגי של הישנות המחלה. התובעים מכחישים זאת וטוענים שמדובר בטעות ברישום ובניסיון נוסף של הנתבעות לבסס את האבחנה שלהן בדבר מחלתו של התובע. כחיזוק לטענתם הם מנסים להיתלות בתיקון רישום שנערך על טופס הבדיקה מיום 2.11.72 וכן מההשוואה בין התוצאות שנרשמו על גבי המסמכים הרפואיים.
ממכתבה של פרופ’ רמות מיום 3.2.76 (ת/27) עולה כי התובע היה ברמיסיה של המחלה עד ליום 1.11.72 שאז בדיקת מח העצם הראתה שלתובע 10% תאים בלסטים.

אינני סבורה שיש משמעות לסתירה ממנה מבקשים התובעים להיבנות. ההסברים שניתנו על ידי הנתבעות הם סבירים לחלוטין, כל עוד התאים שנמצאו הם ברמה של מעל 5%, הרי שמדובר בהישנות של המחלה המחייבת טיפול. נסיונם של התובעים לסתור קביעה זו לא הוכח. לא ניתן להסתמך בענין זה על חוות דעתה של ד"ר זייצוב, שלא הוגשה ולא נחקרה, ובודאי שלא ניתן להסתמך על עדויות שמיעה שהשמיע האב מבלי שהדברים הוכחו. כך גם לגבי ממצאים שתוארו בסעיף 8 לתצהיר האב שטען כי גם דר’ בילואר, לא מצא כל ממצא ממאיר בבדיקות. לא ברור מיהו אותו דר’ בילואר, באיזה תחום נתן חוות דעתו, היא לא הוגשה לבית המשפט כראיה, היא נתמכת בעדותו של האב מבלי שהוכחה, והיא בבחינת עדות שמיעה שלא הוכחה כלל. פרופ’ רמות התייחסה לטענות אלה בתצהירה בסעיף 4:
"טוען התובע כאילו סברתנו שהמחלה חזרה הייתה שגויה וזאת מאחר שאני מסרתי לו לכאורה כי בלשד העצם 10% תאי בלסט, בעוד שבפועל על פי הבדיקה של דר’ אגאי, היו רק 7% תאי בלסט...מצ"ב מסומן כנספח "ו", בגליון הרפואי כנספח "ז" מצוין לגבי בדיקה זו כאילו במח העצם יש כ- 10% בלסטים, ובדם ההיקפי מספר גדול יותר של מונוציטים. ההבדל בין 7% ל- 10% בתאי בלסט אינו משמעותי לעניין ההחלטה על המשך הטיפול ו/או סוג הטיפול. מחובתנו היה לחדש הטיפול."

דר’ אגאי הסבירה בתצהירה כי אין הבדל למעשה בין 7% או 10% של תאים בלאסטים שנמצאו בבדיקה, שכן כל אחוז שהוא מעל 5%, מצביע על מצב פתולוגי:
"טוען התובע כי כשנמצא שהמחלה חזרה, ב- 1.11.72 אמרתי לו שאחוז הבלסטים שנמצא במח העצם הוא 7% וכי כל אחוז של תאי בלאסט מעל 5% מצביע על מצב פתולוגי. לדבריו פרופ’ רמות הודיעה לו כי נמצאו אצל יואב 10% תאי בלסט, ומסתמך על מכתבה של פרופ’ רמות מיום 9.1.73 בכל מקרה מבחינת ההקרנות לא קיבל יואב יותר הקרנות אלא שהטיפול שניתן בעקבות ממצאים אלו היה טיפול אינדוקציה והוא היה הכרחי בין אם מדובר על 7% או 10% של תאי בלסט".

פרופ’ רמות אישרה אומנם כי בהתאם לידע הרפואי המצוי כיום, לא הייתה קובעת שכמות התאים הבלסטים שנמצאו אז מספיקה כדי לקבוע שהייתה התלקחות מחודשת, ואולם נכון ל 72’, בהתאם לידע שהיה מצוי בידי הרופאים, היה נכון לקבוע שהייתה התלקחות מחודשת של המחלה, ולטפל בתובע באופן מיידי. כך היא העידה בעמ’ 224 לפרוטוקול:
"...האם באמת הייתה לו התלקחות חלקית מחודשת של המחלה, אז לא הייתי מוכנה לחתום היום על שכמות הלבסטים הזאת מספקת כדי לקבוע שהייתה התלקחות מחודשת, אבל באותם הימים ב- 72’ כשהממוצע של חיים של חולה כזה היה הקצר ביותר, דר’ לנסר סיכם את החומר שלושה חודשים בממוצע תוחלת חיים, אז כל החששות והפחדים היו אחרים."

השתכנעתי כי הנתבעות ביצעו מעקב רפואי צמוד אחר התובע, ערכו בדיקות דם תקופתיות לבדיקת מח העצם, ותיעדו את כל הממצאים הרפואיים הקשורים לבדיקות שנערכו לו. מהמסמכים הרפואיים שצורפו לתיק בית המשפט התרשמתי שמדובר במעקב מתועד, הכולל את כל הבדיקות והתוצאות שביצעו, כך שניתן לעקוב אחר השתלשלות האירועים מאז אשפוזו של התובע ועד להפסקת הטיפול בהוראת אביו. גם דר’ בירן, המומחה מטעם התובעים, העיד בחקירתו כי המעקב שנעשה בתל השומר אחרי התובע במסגרת הטיפולים שקיבל היה רצוף, עקבי ותקין. כך הוא העיד בעמ’ 76 לפרוטוקול:
"ש. האם מכאן אנחנו יכולים ללמוד שעקבו כמו שצריך אחרי הילד בכל טיפול וטיפול.

ת. כן היה מעקב סדיר ותקין."

בהתייחסה למעקב הרפואי אחרי התובע, העידה דר’ אגאי בעמ’ 248 לפרוטוקול:
"...בודקים את הדם ההיקפי ורואים שזו נורמה. היו עושים כל חודש, ולאחר מכן כל חודשיים, היו עושים בדיקת מח עצמות. עשיתי לו 28 פעמים בדיקת מח עצם, ו – 110 פעמים ראיתי אותו, מיולי 72’ עד אוגוסט 76’..."

21. לסיכום, ולאור כל האמור לעיל, השתכנעתי כי מסקנת הצוות הרפואי לפיה המחלה התלקחה בשנית, הייתה מסקנה נכונה בהתאם למחקרים שהיו בתוקף בשנת 1972. במהלך המעקב הרפואי נבדק התובע פעמים רבות, כפי שעולה מהרישומים הרפואיים. בכל בדיקה נעשתה רביזיה לגבי האבחנה הראשונית, במיוחד כאשר תוצאות הבדיקה הצביעו על פתולוגיה של המחלה. במהלך עדותו של דר’ בירן התברר כי בעת כתיבת חוות דעתו לא היו בפניו כל המסמכים הרפואיים מתיקו של התובע, לרבות המסמכים הציטולוגיים. כל אשר היה בפניו הוא מכתב הסיכום מבית חולים רמב"ם, שנחתם על ידי דר’ רוזנטל, ודו"ח פתולוגי מרמב"ם. (עמ’ 34 ובעמ’ 35 לפרוטוקול):
"ש. ...מעמ’ 2 לחוות הדעת כשאתה מדבר על קביעת אבחנה אתה מציין מסמכים מאוד בודדים והם סיכום מחלה ודו"ח פתולוגי מרמב"ם. אלה המסמכים היחידים שעמדו לרשותך בעת שכתבת את חוות הדעת.
ת. עניינים שהתייחסתי אליהם, בוודאי שאלה המסמכים שעמדו לפני הם היו העיקריים, יכול להיות שהיה מסמך שלא הזכרתי, בדרך כלל הם היו העיקריים, יכול להיות שהיה מסמך שלא הזכרתי, בדרך כלל אינני יודע למה לא הכנסתי לכאן סעיף שאני בדרך כלל מכניס בחוות הדעת, אבל המסמכים האלה עמדו בפני אם היה עוד איזה מסמך אינני זוכר כיום."
וכן:
"ש. נעבור על החומר הרפואי – את כל התיק מבית חולים רמב"ם ראית?
ת. בזמנו לא ראיתי, איתי מכתבים ומסמכים מסוימים.
ש. כשכתבת את חווה"ד לא ראית שזה חשוב?
ת. אני נשאלתי שאלות מסוימות
ש. השאלה הייתה קביעת אבחנה, אז בשנת 1995 בתביעה לרשלנות רפואית על טיפול שניתן 23 שנה קודם, לא חשבת שאתה צריך לראות תיק מלא של יואב?
ת. היו לפני מסמכים שקשורים בפתולוגיה ציטולוגיה
ש. ציטולוגיה לא כתוב אפילו אחד שראית. כתוב סיכום מחלה ודו"ח פתולוגי מרמב"ם. וסיכום מחלה משיבא.
ת. דר’ זלצר הוא מתל השומר.
לצורך האבחנה הדבר העיקרי היה לפני, לדעתי, זה היה המסמך שנכתב על ידי דר’ אוסלנדר, מפתולוגיה ברמב"ם."

על אף שניסה להעמיד באור שלילי את פועלן של הנתבעות ולקרקע את אבחנתן, לא מצאתי שהיה בעדותו כדי להפריך את טענת הנתבעות לגבי האבחנה באשר למחלת התובע. תשובותיו היו מתחמקות והוא לא השיב לעניין. לכן אין לקבל את המסקנה אליה הגיע לפיה לא נערכה כל רביזיה מחודשת לאבחנה הראשונית, שכן מתיעוד הרישום הרפואי עולה כי בדיקות דם ומשטחי מח עצם נסרקו באופן תדיר על ידי הנתבעות וגם הטיפול שניתן לתובע בעקבות ההתלקחות היה טיפול נכון לאותו מועד. עצם העובדה שהמחלה התלקחה מחדש מעידה גם היא על נכונות האבחנה.

בשל החשד להישנות המחלה קיבל התובע במשך כמה חודשים טיפול תרופתי בתדירות גבוהה יותר של פעם בשבועיים במקום אחת לארבעה שבועות, זאת במקביל לטיפול השוטף שניתן לו עד סוף שנת 1976.

יא. נכותו של התובע
22. התובעים טוענים כי כתוצאה מהטיפול בהקרנות שהיה שגוי לטענתם, נגרמה לתובע החלשות בדפנות כלי הדם במוח, דבר שגרם להיווצרות גידולים של כלי דם שפירים - קברנומות. לטענת התובעים כתוצאה מכך נאלץ התובע לעבור מספר רב של ניתוחים, ועל אף זאת נותרו עדיין 4 קברנומות במוחו שעלולות לדמם ולגרום להתקפי אפילפסיה, ועלולות אף להתרבות. אין מחלוקת בין הצדדים כי התובע נרפא אומנם ממחלת הלימפומה, אך נותרה לו נכות רפואית צמיתה בשל הקברנומות בשיעור מוסכם של 72%.

בהעדר רשלנות מצד הנתבעות לא באבחנת המחלה ולא בטיפול בה, כפי שיפורט בהמשך, מתייתר הצורך לדון בשאלה הנוספת שהיתה במחלוקת בין הצדדים והיא - האם הוכח קשר סיבתי בין ההקרנות שניתנו לתובע לבין היווצרות הקברנמות.
על אף זאת, ולמעלה מן הדרוש, מצאתי לנכון להתייחס בקצרה גם לשאלה זו.

יב. האם קיים קשר סיבתי בין הופעת הקברנומות המוחיות לבין ההקרנות
23. התובעים מבקשים להסתמך בעניין זה על חוות דעתו של פרופ’ ריכנטל, שלא יכול היה להתייחס בעדותו למצב במועד הקובע, דהיינו לפני 30 שנה. בחוות דעתו שניתנה במהלך 1998, כ-26 שנים לאחר שניתן הטיפול לתובע, הוא ציין כי היום ידוע על קשר סיבתי בין הקרנות לבין הופעת אנגיומות מוחיות. חוות דעתו הסתמכה על ספרות מקצועית רק משנות ה – 90 ואילך. המומחה ציין כי רק בשנת 1991, פורסם מאמר ראשון שהצביע על קשר בין הקרנות לגולגולת לבין הופעת מומים בכלי דם. בעדותו בבית המשפט הודה ברוב הגינותו, בעמ’ 84 לפרוטוקול, כי הדו"חות הראשונים של קברנומות והתמונה הקלינית שלהן התפרסמו לראשונה רק באמצע שנות השמונים, ודבר זה לא היה ידוע בשנות השבעים המוקדמות.

מעבר לכך ציין פרופ’ ריכנטל כי ישנם אנשים רבים שיש להם קברנומות מוחיות מולדות, שהם אינם יודעים על קיומן, לעתים אינן מתגלות כלל, ולעיתים הן מתגלות בדרך אקראית.

דר’ אגאי הדגישה גם היא במכתבה משנת 1996 לתובעים, כ- 24 שנים לאחר מועד הטיפול בתובע, כי אין הסכמה בספרות הרפואית באשר להשפעת ההקרנות על ילדים חולים. לטענתה, היום, בראיה לאחור, יודעים כי חלק מהטיפולים, לרבות טיפול בהקרנות לגולגולת אצל ילדים קטנים, עלול לגרום לסיבוכים, אך בזמנו הדבר לא היה ידוע כלל. דר’ אגאי אינה שוללת בוודאות קשר סיבתי בין הטיפול המניעתי בו טופל התובע לבין הדימומים המוחיים שהופיעו אצלו, אך היא הדגישה כי דבר זה לא היה ידוע לפני 30 שנה, וגם היום, במצב בו היה מצוי התובע, היה מקום לתת לו טיפול דומה כדי להציל את חייו. למסקנה זו מגיע גם פרופ’ רואו (ראה לעניין זה עדותו בעמ’ 164 לפרוטוקול).

לסיכום, לאור עדויות המומחים אני סבורה כי לא הובאה כל ראיה להוכחת קשר סיבתי במועד הקובע, בין מתן ההקרנות לבין היווצרות הקברנומות במוחו של התובע. ההיפך הוא הנכון; הוכח שבשעתו, לפני 30 שנה, הטיפול שניתן לתובע היה הטיפול החדשני והמומלץ שנהגו לתת לתינוקות שחלו בלימפומה.

יג. שיעור הנזק

24. בהעדר אחריות אין מקום לדון בגובה הנזק הנתבע. יחד עם זאת, ולמעלה מן הדרוש אני מוצאת לנכון לציין שאומנם אין מחלוקת לגבי שעור הנכות הרפואית שהועמד על 72%, אך נכותו התפקודית של התובע נמוכה בהרבה. התרשמתי מעדותו של התובע ומשאר הראיות שהובאו שהוא הגיע להישגים מרשימים על אף נכותו. הוא דובר חמש שפות, התנדב לצבא, למד פסיכולוגיה בארה"ב, למד מחשבים וגרפיקה, חי לבד ומתפקד באופן עצמאי, וטס לבד בעולם.
בעניין זה לזכותו של אביו יצויין כי אלה תוצאות של הרבה תשומת לב והשקעה מצדו של האב שהקדיש את חייו כדי לטפל בתובע.

לכן, גם אילו נקבע שהנתבעות אחראיות בנזיקין לנכותו של התובע, הרי שהפיצוי שהיה מגיע לו רחוק מאד מהפיצוי הנתבע בסכום שמעל 45,000,000 מליון ₪, כאשר אבי התובע ביקש, לאחר הגשת הסיכומים, להוסיף ולהגדיל את הפיצוי שנתבע בגין כאב וסבל, ולהעמידו על סך 10,000,000 ₪.



יד. הפן המשפטי - האם הנתבעות אחראיות לנזקיו של התובע
25. קיומה של רשלנות נבחנת על פי אמות המידה המקובלות הקבועות בפקודת הנזיקין (נוסח חדש) – (להלן: "הפקודה"), כפי שהן מוגדרות בסעיף 35 לפקודה:
”35. עשה אדם מעשה שאדם סביר ונבון לא היה עושה באותן נסיבות או לא עשה מעשה שאדם סביר ונבון היה עושה באותן נסיבות, או שבמשלח-יד פלוני לא השתמש במיומנות, או לא נקט מידת זהירות, שאדם סביר ונבון וכשיר לפעול באותו משלח-יד היה משתמש או נוקט באותן נסיבות - הרי זו התרשלות; ואם התרשל כאמור ביחס לאדם אחר, שלגביו יש לו באותן נסיבות חובה שלא לנהוג כפי שנהג, הרי זו רשלנות, והגורם ברשלנותו נזק לזולתו עושה עוולה”.

החוק מתנה את הפעלת דיני הרשלנות בראש וראשונה בכך שלנתבע יש חובה לנהוג בזהירות כלפי הניזוק. הלכה פסוקה היא שלרופא שמטפל בחולה יש חובת זהירות כלפי המטופל. על כל רופא מוטלת החובה לפעול במסירות, במקצועיות, תוך הפעלת שיקול דעת מירבי ובזהירות סבירה המתחייבת מנסיבות העניין. חובה זו נלמדת מסעיף 36 לפקודה שקובע כדלקמן:
"36. כל אימת שאדם סביר צריך היה באותן נסיבות לראות מראש שהם עלולים במהלך הרגיל של דברים להיפגע ממעשה או ממחדל המפורשים באותו סעיף [35]".

ואולם אין די בכך שיש לרופא חובת זהירות כלפי המטופל. זה כשלעצמו אינו מקים את האחריות לתוצאות הטיפול הרפואי. לצורך כך יש להוכיח שהרופא התרשל, ושבשל כך נגרם לחולה נזק. ראה בענין זה דברי ביהמ"ש העליון בע"א 1146/99 קופת חולים כללית ואח’ נ’ מוטי סולן, פ"ד נה(4), 898:
"על התובע בתביעת רשלנות בנזיקין, ורשלנות רפואית בכלל זה, מוטל להוכיח חמשת רכיבים אלה: ראשית, שקיימת כלפיו חובה; שנית, שהחובה הופרה; שלישית, שנגרם לו נזק עקב הפרה; רביעית, שקיים קשר סיבתי בין הפרת החובה לבין הנזק; וחמישית, מהו היקף הנזק (ע"א 231/84 קופת חולים של ההסתדרות נ’ פאתח וערעור שכנגד, פ"ד מב(3) 319 ,312... משניתנה תשובה חיובית על כל אלה, נותרת לבחינה השאלה המשפטית והיא, האם השכיל התובע להוכיח במידת ההסתברות הדרושה במשפט אזרחי, כי מעובדות אלה עולה שהמזיק חב כלפיו חובה וכי הפר את חובתו ובשל כך נגרם לו הנזק. אם עמד התובע בנטל זה, יזכה בתביעתו, ואם לאו, תדחה התביעה".

מבחן הצפיות - התנהגות רופא סביר
26. השאלה המקדמית העולה כאשר בוחנים קיומו של נזק בכל תביעת נזיקין, נבחנת בהסתמך על מבחן הצפיות. (ראה לעניין זה ע"א 935/95 רביד נ’ קליפורד, נב (4) 736). במקרים של תביעה בגין רשלנות רפואית יש להוכיח שהרופא כשל בטיפול שנתן, הפר את חובת הזהירות שהיתה מוטלת עליו, ושהיה עליו כרופא סביר לצפות את אשר קרה כדי למנוע את הנזק. כמו כמו כן על התובע להוכיח שקיים קשר סיבתי בין התנהגותו הרשלנית של הרופא לבין הנזק הנטען.

יש לבחון קיום חובת הזהירות לאור נורמות ההתנהגות הנדרשות מהרופא הסביר, בהתחשב בתפקידו ובחובותיו של הרופא כלפי החולה. המבחן אינו מבחן של חכמים לאחר מעשה אלא מבחנו של הרופא הסביר בשעת מעשה, על פי הידע העדכני, כפי שנקבע בע"א 280/60, פרדו נ’ חפץ פלדמן, פ"ד טו עמ’ 1974:
"המבחן אשר על בית המשפט לבחון בו מעשה או מחדל פלוני של רופא תוך כדי טיפולו המקצועי, אם יש בו או אם אין בו משום רשלנות, איננו מבחן של חכמים לאחר המעשה, אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה: רופא בשר ודם עשוי לטעות, ולא כל טעות מהווה רשלנות".
מכאן שיש לבדוק מה היה הידע העדכני לצורך הענין.

מבחן הידע העדכני
27. בבואו של ביהמ"ש לבחון את שאלת הידע העדכני, יבחן ביהמ"ש האם נהג הרופא בהחלטותיו, באבחנות אליהן הגיע ובפעולות אותן ביצע בחולה, בהתבסס על ידע רפואי עדכני ובהתאם לנורמות המקובלות בעת הרלוונטית בעולם הרפואה. יפים לעניין זה הדברים שנאמרו מפי השופט בייסקי בע"א 323/89 קוהרי ואח’ נ’ מדינת ישראל פ"ד מ"ה (2), 142 :
"אמת המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים, ברמה מקובלת, היינו על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, בנסיון קודם ובהתאם לנורמות מקובלות באותה עת בעולם הרפואה."
(ראה לעניין זה ע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ’ מימון ואח’ פ"ד מ"ו (5), 628; ע"א 3264/96, 3709/96 קופת חולים כללית ואח’ נ’ יפה פלד ואח’ פ"ד נ"ב (4), 849), דנ"א 7794/98 רביד משה ואח’ נ. קליפורד, פ"ד נ"ז (4), עמ’ 721, בעמ’ 744).

הלכה פסוקה היא כי אין לדון רופא שנתבע בגין רשלנות רפואית על פי מצב הרפואה במועד מאוחר למועד הרלוונטי בו נדרש לטפל במטופל התובע. הידע הרפואי בעת הטיפול בפועל הוא הקובע, ולא הידע הרפואי שנצבר כעבור זמן. לכן, כאשר הידע והמחקר הרפואי התפתחו ואמות המבחן הידועות היום, שנים רבות לאחר שניתן הטיפול הרפואי שעומד למבחן בפני ביהמ"ש, השתנו, התפתחו והשתכללו, וכאשר הכללים המקובלים היום מחייבים מסקנה שונה, מתקדמת יותר - אין לקבוע את אמות המידה אלא על פי המקובל בעבר, בתקופה נשוא הדיון.

לכן כאשר בוחנים את השאלה אם הרופא התרשל, יש תמיד לבדוק את המועד בגינו מיוחסת הרשלנות. אין לזקוף לחובתו אי ידיעת מסקנות רפואיות שלא היו ידועות במועד הטיפול לפני שנים רבות, כאשר מדובר בידע שהצטבר במדע הרפואה כעבור שנים.
לכן מחובתו של ביהמ"ש להתרשם ממכלול נסיבות המקרה והראיות שהוצגו בפניו, מהמחלה ואופן הטיפול הראוי בה, על פי הידע והפרקטיקה שהיתה נהוגה במועד הקובע, בטרם יקבע כי הרופא נושא באחריות לנזק.

מבחן הרופא הסביר
28. גם כאשר הנתבעות חבות חובת זהירות הרי עדין יש לבחון האם הן הפרו במעשיהן חובה זו על פי קריטריון של התנהגות הרופא הסביר. הרופא הסביר נבחן בכל שלבי הטיפול החל מאופן הבדיקה של החולה, דרך אבחון המחלה, ההחלטה על מתן הטיפול, והטיפול עצמו, לרבות המעקב אחר התפתחות המחלה ושלבי ההחלמה.

ואולם, לא כל טעות בשיקול דעת של רופא תוביל למסקנה שהיתה רשלנות.
לא פעם עומד הרופא בפני דילמה, כשעליו להחליט בלחץ הנסיבות החלטה שיש עמה סיכון לשם הצלת חיי המטופל. כל רופא עלול לטעות אך לא כל טעות עולה כדי רשלנות, כשם שאי הצלחה של טיפול רפואי, תרופה או ניתוח, כשלעצמם, אינם מקימים חזקה או מסקנה של התרשלות רפואית. לא כל תגובה של חולה לטיפול מסוים ניתנת לציפייה מראש, גם כאשר נקט הרופא בזהירות מקסימלית.


גם כאשר שם ביהמ"ש לנגד עיניו את הנורמות שהיו מקובלות בעת המקרה, עליו לבחון את המקרה על פי קריטריון של הרופא הסביר. כיצד היה צריך לנהוג הרופא הסביר בנסיבות, וכפי שציין ביהמ"ש בעניין קוהרי הקריטריון נבחן על פי "הרופא הממוצע בשעת מעשה". הפסיקה אינה מטילה על הרופא אחריות מוחלטת. לא ניתן לחייב רופא להצליח תמיד בכל פעולה רפואית, שכן לא מדובר במדע מדויק. לעתים עושים הרופאים מאמצים להציל חיי אדם כאשר הם נוטלים סיכונים סבירים בהתאם לפרקטיקה הנהוגה. כאשר הטיפול אינו מצליח לא בהכרח מדובר ברשלנות. במקרה כזה ייבחן הרופא על פי מבחן הצפיות ומבחן הרופא הסביר.
הרופא המטפל נדרש לטפל בחולה בהתאם לנהלים ולסטנדרטים המקובלים בעולם הרפואה, באותן נסיבות, ובאותם תנאים. המשמעות היא כי על הרופא לטפל בחולה כרופא זהיר וסביר. יפים לעניין זה גם הדברים האמורים בע"א 434/94 פלונית נ’ מור - המכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא(4), 205.

גם הפסיקה האנגלית נמנעת מלהתערב בבחירת הפרקטיקה הרפואית הטובה ביותר בהתאם לנסיבות העניין. בפסק הדין Sideaway v. Bethlem Royal Hospital [1985] 1 ALL E.R 643 ציין לורד סקרמן כי רופא לא ייחשב כרשלן אם נמצא שהוא פעל לפי הפרקטיקה הרפואית המקובלת, שנחשבת נאותה על ידי עמיתים למקצוע בעת מתן הטיפול, זאת גם אם יש רופאים אחרים שמחזיקים בעמדה שונה. אומנם החוק מטיל חובת זהירות, אך קביעת רמתה היא עניין רפואי:
“The law imposes the duty of care; but the standard of care is a matter of medical judgment”.


איזון בין האינטרסים המנוגדים
29. על בתי המשפט למצוא איזון בין האינטרסים המנוגדים בנסיבות העניין; מחד, ציפיותיו של החולה מהרופא, שבידיו הוא מפקיד עצמו, שייתן לו את הטיפול הטוב ביותר, ויעשה כל אשר לאי ידו על מנת לרפאו ולמנוע כל תקלה אפשרית, ומאידך – האינטרס של מתן הגנה לרופא, על מנת שיוכל למלא תפקידו בשקט נפשי ולא להיות חרד שהוא חשוף לתביעה משפטית בשל כל טיפול שאינו מצליח, שאם כך יהיה יעסוק ברפואה מתגוננת ויימנע לעתים מלהעניק כל טיפול אפשרי כדי להציל חיי אדם.

לצורך כך יש לזהות את נורמת ההתנהגות הנדרשת מרופא בנסיבות המקרה. כב’ השופט אור תיאר בע"פ 116/89, אנדל מ’ מדינת ישראל, פ"ד מה(5) 276, את תפקידו של הרופא לאור חובת הזהירות המוטלת עליו בעת הטיפול בחולה:
"...במסגרת תפקידיו של רופא המטפל בחוליו עליו החובה לאבחן, במסגרת נתוניו של כל מקרה, את האבחנה הרפואית הנכונה ביחס לחולה בו הוא נדרש לטפל... מוטלת עליו גם חובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן... לא אחת, כדי לאבחן כראוי את מצבו של חולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שעיניו רואות, אלא, מוטלת עליו חובה נוספת לחקור, לברר ולעקוב אחר החולה הנזקק לטיפולו ואחר ממצאים שיש בהם כדי לסייע לאיבחון נכון..."

מדע הרפואה אינו מדע מדויק
30. בכל מקרה יש לזכור שמדע הרפואה אינו מדע מדוייק, אלא מדע מתפתח של ניסיון וטעייה. לא תמיד ניתן לחזות מראש סיבוכים מסיבוכים שונים, העלולים להביא לתקלה או לכישלון בעת מתן הטיפול הרפואי. (ראה לעניין זה ע"א 235/59 אלהנקרי נ’ פולק, פ"ד יד’ 2500). ישנם מקרים שהרופאים בוחרים בדרך טיפול מסוימת מתוך שיקול של סיכון מחושב במתן הטיפול הרפואי, בשעה שמה שעומד לנגד עיניהם הוא למנוע אפשרות של נזק גדול יותר, אפילו מוות, אם לא יינתן הטיפול. הוא הדין כאשר הרופא בוחן את כל האפשרויות, מפעיל שיקול דעת מקצועי ומאוזן, ולבסוף בוחר באופציה הראויה והטובה ביותר בנסיבות הענין, וקובע את האבחנה הנכונה בהתאם לכלל הנסיבות. במקרה כזה אין לקבוע שהרופא התרשל. אם ביהמ"ש יקבע שבמקרים כאלה הרופא התרשל, תיהפך הרפואה לרפואה מתגוננת והרופאים במקום לטפל בחולה, יחששו מפני תביעות עתידיות, למקרה שהטיפול לא יצליח. במקרים כאלה טיפולים יינתנו כרפואה מתגוננת בלבד, ולא כדי להתגבר על מחלות, ולהציל חיי אדם, אלא כדי להתגבר ולדחות תביעות אפשריות בעתיד.

מה בין טעות לרשלנות
31 כפי שפורט לעיל, לא כל טעות במעשיו של הרופא או בשיקול דעתו עולים כדי רשלנות. יפים לעניין זה דברי כב’ השופט אור בע"א 3264/96 קופת חולים נ’ יפה פלד, תק-על 98(3) 172:
"לא כל טעות מהווה רשלנות. אי הצלחתו של ניתוח או נזק שנגרם בעטיו אינם, כשלעצמם, מקימים חזקה או מסקנה של רשלנות רפואית".

כך גם בענין תא 1034/95 יואל מוטיאי נ’ קופת חולים כללית שניתן לאחרונה ע"י כב’ השופט ישעיה, גם שם מדובר היה באבחנה של לימפומה, וביהמ"ש קבע שטעות באבחנה אינה עולה כדי רשלנות.
"לאחר כל אלה הגעתי למסקנה כי אין מדובר במקרה זה ברשלנות רפואית של הרופאים המטפלים או מי מהם, אלא בטעות מצערת וטרגית באבחנה ובטיפול שניתן לתובע..."

להבדיל מהמקרה שבפני, שם נקבע כממצא עובדתי שכן היתה טעות באבחנה, ועל אף זאת קבע ביהמ"ש שמדובר בטעות מצערת שאינה עולה כדי רשלנות מצד הרופאים. וכך אומר ביהמ"ש:
"בדיעבד התברר אומנם כי התובע לא לקה בלימפומה ממארת, כפי שסברו בתחילה הרופאים, אך טעות זו היא בבחינת חכמה שלאחר מעשה ואין היא מצביעה על התנהלות רשלנית של הרופאים במהלך הליכי האבחון או הטיפול. הרופאים התלבטו לא מעט. מטעם זה ביקשו וקיבלו יעוץ משני המומחים הטובים בארץ באותה עת בתחום האונקולוגי וההמטולוגי והחליטו על הטיפול הכימותרפי במקביל לטיפול האונקולוגי. כך משום שסברו כי קיימת סכנה לחיי התובע."
לא כל שכן במקרה שבפני שבו לא הוכח שהיתה טעות באבחנה.

אבחנה רפואית נעשית תוך השוואת ממצאים קליניים קיימים בפועל. יש לבחון את השאלה מה משמעות העובדה, שרופא טעה באבחנה או בדרך הטיפול. כאשר מדובר ברופא שהעניק את הטיפול הטוב ביותר שהיה ידוע באותה עת, או שאיבחן מחלתו של התובע בהתאם לכל הידע הרפואי שהיה נכון לאותו מועד, ובכל זאת הסתבר בדיעבד שהיתה טעות, ונגרם נזק לתובע - אין מקום לקבוע שהוא התרשל. לא כל טעות תחשב כרשלנות. רק טעות שנובעת ממעשה או מחדל שיש בהם משום סטייה מהמקובל ומהסביר יחשבו כפעולה רשלנית (ראה לעניין זה ע"א 612/78 פאר נ’ דר’ קופר, פ"ד לה(1) 720).

גם הפסיקה האנגלית קבעה לא אחת כי לא כל טעות שבשיקול דעת של רופא עולה כדי רשלנות. ראה לעניין זה דברי לורד פריזר בפס"ד Whitehouse v. Jorden [1981]1 W.L.R 246:
“I think that the learned master of the rolls must have meant to say that an error of judgment is not necessarily negligent”

גם בפסיקה האמריקאית נבחנת מקצועיותו של הרופא בראי הזמן בו נקבעה האבחנה. (ראה לעניין זה Pegalis and Wachsman American Law of Medical Malpractice, (2d Vol 1, 1992) CBC, New York, p.125 וכן Thompson V. Lockret, 237 S.E. 2d 259 (1977) ).

אלמנט נוסף שעשוי לעתים לסייע לביהמ"ש בבואו לבחון אם הרופא התרשל הוא מידת המסירות ותשומת הלב שניתנו לחולה ולבדיקת כל הנתונים והממצאים. דבר זה יכול שיסייע לעיתים בבואנו לבחון אם מדובר בטעות סבירה או בפעולה רשלנית. אומנם לעולם אין די בכך שרופא נהג במסירות כאשר הוכח שהוא התרשל, טעה, ונהג כפי שרופא זהיר וסביר לא היה נוהג באותן נסיבות. ואולם, כאשר הוכח שהרופא נהג כפי שכל רופא סביר היה צריך לנהוג בנסיבות הענין, ובהתאם לידע הרפואי העדכני הקיים – אין לקבוע שהיתה רשלנות מצדו, בודאי לא כאשר הוכח שהוא פעל בזהירות ובמסירות.

רק טעות בלתי סבירה תחשב להתרשלות. מכאן, שאבחנה מוטעית כשלעצמה אינה רשלנות. הרופא הוא בן אדם ואין לצפות ממנו אלא מה שניתן לצפות משרופא סביר. בהתחשב בכך שמדע הרפואה אינו מדע מדויק, על הרופא להתחשב בכל הממצאים, הבדיקות והתוצאות שבידיו בעת קביעת האבחנה ומתן הטיפול, תוך שעליו לפעול בשקידה ראויה, במסירות, ובמאמץ סביר כדי שכל הממצאים יהיו בפניו, ורק אז יקבע את האבחנה ואת הטיפול המתאים.


קביעת האבחנה ובחינת קיומה של אבחנה מבדלת
32. אבחנה רפואית מבדלת קובעת מאיזו מחלה מבין שתי מחלות או יותר סובל החולה. לשם עריכת אבחנה זו יש להשוות באופן שיטתי ממצאים קליניים, כאשר בעת קביעת האבחנה נדרש הרופא לפעול בזהירות סבירה. אין הרופא יוצא ידי חובתו בכך שהוא מקבל את ההחלטה ההולמת על סמך הממצאים הגלויים בלבד, אלא מוטלת עליו כאמור החובה לפעול בשקידה ראויה ובמאמץ סביר כדי שכל הממצאים הדרושים יובאו לידיעתו. כל החלטה המתבססת על ממצאים חסרים תהא בהכרח לוקה בחסר אף היא. חובה זו כוללת אף בחינת המידע הרפואי המעודכן והתייעצות עם מי שראוי להתייעץ. ד"ר ע’ אזר וד"ר א’ נירנברג בספרם רשלנות רפואית (מהדורה שניה, תש"ס, בעמ’ 340-341) קובעים כדלקמן:
לא כל טעות של רופא באבחון מחלתו של חולה עולה תמיד כדי רשלנות. המבחן אשר שומה על בית המשפט להפעיל לצורך בחינת התקיימותה של רשלנות, הוא מבחן הרופא הממוצע בשעת המעשה ולא מבחן החכמים לאחר מעשה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להתאים לנורמות המקובלות אותה עת בעולם הרפואה, נורמות אשר באות לידי ביטוי בין השאר בידע הנתמך בספרות הרפואית העדכנית ובנסיון קודם (ראו ע"א 280/60 פרדו נ’ חפץ-פלדמן, פ"ד טו 1977 ,1974; ע"א 323/89 קוהרי נ’ מדינת ישראל, פ"ד מה(172 ,142 (2; ת"א (י-ם) 136/93 פאר נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית ואח’, דינים מחוזי, סעיף 6 לפסק הדין). והגיונם של דברים ברור: מן הצד האחד, רוצים אנו להבטיח רמת רפואה אשר תדאג לשלמות הגוף ואיכות חייו של הנזקק לטיפול רפואי. מן הצד השני, הטלת חובת זהירות חמורה עלולה לפגוע ביכולתם של הרופאים להפעיל שיקול דעת המבוסס על מיומנות מקצועית גרידא, ולגרום לנקיטת "רפואה מתגוננת" כדי להימנע מתביעות רשלנות, ובכך להביא להכבדה על מערכת הבריאות (ע"א 3056/99 שטרן נ’ המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ואח’ פ"ד נו(2) 936.)
ומן הכלל אל הפרט
33. במקרה זה השתכנעתי שהנתבעות טיפלו בתובע במסירות, בשקידה, ותוך הפעלת שיקול דעת ראוי והולם, תוך בחינת כל הנתונים על פי הידע העדכני שהיה קיים במועד הקובע דהיינו במועד אשפוזו של התובע כשהיה כבן שנה וארבעה חודשים, לפני כשלושים שנה, כאשר הרופאים שיתפו את ההורים בכל שלבי הטיפול.
התובע הגיע במצב קשה לבית החולים. בהתחשב בגילו הרך במשקלו הירוד ובמצבו הקליני קבעתי שהוא היה בסכנת חיים. כל הסימנים הקליניים והמעבדתיים הצביעו על האבחנה שהוא חלה בלימפומה כפי שנקבע בבי"ח רמב"ם שם אושפז התובע תחילה, וכפי שנקבע לאחר מכן על ידי הנתבעות שבחנו שוב את כל הממצאים הקליניים והמעבדתיים, שעה שהגיע לבי"ח תל-השומר.

התרשמתי שפרופ’ רמות שהיתה אחראית על המחלקה, היתה מומחית בתחומה, היתה בקיאה ומעודכנת בכל הידע הרפואי שהיה קיים באותה עת הן בקשר לעריכת האבחנה והן בקשר לקביעת הטיפול. התרשמתי מרופאה מאד מקצועית ומאד מצפונית, בעלת רמה גבוהה של ידע ונסיון בתחומה, שזכרה היטב את המקרה, את התובע ואת הוריו על אף שחלפו שנים כה רבות. להבדיל ממקרים אחרים, היא לא העידה רק מהמסמכים כי אם העידה מהזכרון שהיה טבוע היטב במוחה, והתרשמתי מאמינותה וכנותה בעת מתן העדות. התרשמתי מכך שגם כל שאר הרופאים שטיפלו בתובע והעידו, זכרו היטב את פרטי המקרה, כמו גם את התובע ואת אביו, על אף שחלפו שנים רבות כל כך מאז המקרה. זאת להבדיל ממקרים רבים אחרים של תביעות בגין רשלנות רפואית של קטינים שהתביעה מתבררת שנים רבות לאחר המקרה, והרופאים אינם זוכרים את פרטי המקרה אלא מעידים מהמסמכים בלבד.

השתכנעתי שהנתבעות נהגו במסירות ובשיקול דעת ראוי בהתאם לפרקטיקה המקובלת שהיתה נהוגה וידועה בתחומן נכון למועד האירוע, על-פי הידע שהיה קיים בעולם הרפואה, עובר למועד האירוע, הן לגבי האבחנה והן לגבי דרך הטיפול. הטיפול שניתן לתובע על ידי הנתבעות, הן הטיפול הכימותרפי והן ההקרנות, היה הטיפול הראוי והחיוני לצורך הבראת התובע, על פי הידע הרפואי העדכני במועד הטיפול. השתכנעתי שזה היה הטיפול היחיד שכל רופא סביר מיומן ומומחה בתחום זה היה חייב לתת באותו מצב.
לכן לא ניתן לקבוע שהייתה רשלנות כלשהי מצד הנתבעות.

יתרה מזאת, לגבי העדר קשר סיבתי בין הטיפול שניתן לבין נכותו של התובע - לא הוכח קיומו של קשר סיבתי בין ההקרנות לבין נכותו של התובע, שאין ספק שבהנחה שאכן התובע חלה בלימפומה שנחשבה למחלה קטלנית באותה עת– הטיפולים שניתנו לו גרמו לכך שהוא נשאר בחיים והחלים מהמחלה.
כפי שציינתי לא הוכח שבעת מתן הטיפול היה ידוע שיש סיכון בהקרנות לגולגולת שכן זה היה טיפול חדשני ומקובל ביותר לטיפול במחלה. בנוסף, מרבית המומחים העידו כי גם היום בדיאגנוזה דומה, היה ניתן אותו טיפול אם היה מדובר בנתונים ובממצאים דומים.

השתכנעתי שהנתבעות ערכו התייעצויות עם מומחים נוספים, ושעו לכל פניות ההורים בעניין זה, וכל הרופאים היו תמימי דעים באשר לאבחנה, תוך שימת לב לסימנים הקליניים שהצביעו לכיוון אבחנה שהתובע חלה בלימפומה.

יש להדגיש שאם הנתבעות לא היו מאבחנות את התובע כחולה בלימפומה על סמך כל הממצאים שהיו בידיהם, ולא היו נותנות לתובע את הטיפול המקובל כפי שניתן לו – כי אז אפשר היה לטעון כי הן נהגו בחוסר זהירות, באופן בלתי סביר ובחוסר מקצועיות, בשל העובדה שהייתה התעלמות מהראיות המצטברות שהצביעו על כך שמדובר בחולה בלימפומה. במקרה כזה אפשר היה להטיל עליהן אחריות בגין רשלנות.

סוף דבר
34. לאור כל האמור לעיל לא השתכנעתי שהיתה התנהגות רשלנית מצד הנתבעים.

בשולי הדברים הנני מוצאת לנכון להדגיש שהתרשמתי והשתכנעתי שאביו של התובע עשה כל אשר ביכולתו על מנת לשקם את התובע, הוא עשה מאמצים שהם מעבר לרגיל, דבר שהביא לכך שעל אף נכותו שלא היתה מוטלת בספק – התובע מתפקד בצורה טובה.

השתכנעתי כמו כן שהאבא בטוח בצדקת תביעתו ועשה כל אשר ניתן כדי לנסות ולהוכיח את תביעתו, אך לא היה ער לאספקט המשפטי של התביעה, ולכך שלא היתה רשלנות מצד הנתבעות. הנני מוצאת לנכון לציין שהטיפול המשפטי שניתן לתובע היה מעולה, וחבל שהתובע לא שעה להמלצות ביהמ"ש ולהמלצות שניתנו לו על ידי באי כוחו לנהל מו"מ עם ב"כ הנתבעות כדי לנסות ולסיים את התביעה בדרך של פשרה, בשל הסיכון הקיים בתיק, כמו בכל תיק אחר, שהאחריות בו אינה מוחלטת.

ראוי לציין את הסובלנות שגילו הן הנתבעות והן באי כוחן בכל שלבי הדיון כלפי התובעים שגילו לעתים תוקפנות יתר.

בנסיבות אלה, ולאור כל האמור לעיל הנני פוטרת את התובעים מתשלום הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד לנתבעות על אף המספר הרב של מומחים שהעידו בתיק זה מטעם הנתבעים, ועל אף ההוצאות הרבות שהיו כרוכות בניהול ההגנה.

לאור כל האמור לעיל, הנני קובעת כי דין התביעה להידחות.
כל צד יישא בהוצאותיו.

ניתן היום ט"ז באלול, תשס"ה (20 בספטמבר 2005) בנוכחות: התובעים ובאי כוחם.



רות לבהר שרון, שופטת (בפועל)
בית משפט מחוזי תל אביב


בתי המשפט
בית משפט מחוזי תל אביב-יפו
א 001416/95


בפני:
כב’ השופטת רות לבהר שרון
תאריך:
20.9.2005



א 1416/95 ריקה יואב,ריקה אליהו נ’ פרופ’ רמות ברכה,ד"ר אגאי אסתר,מדינת ישראל

3 תגובות:

  1. רעיון מעולה

    השבמחק
  2. סרטן היא מחלה כל כך לא צפויה, שלעיתים קשה לעלות על כל הסיבוכים העתידיים האפשריים. פעמים רבות נעשות טעויות, אך בהחלט לא ניתן לקרוא לכל טעות כזו רשלנות.

    השבמחק
  3. לצערי אני מכיר מקרוב את פסק הדין המפורט במאמר.
    כמובן שתחום הרפואה הוא לא תמיד מדע מדויק וישנם המון דברים נסתרים על הגלוי, אך עדיין חשוב כל כך להקפיד לעבוד לפי הנהלים, לשאול שאלות, להתעניין ולעשות כל הניתן כדי למנוע אפשרויות של רשלנות.

    השבמחק

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...