יום רביעי, 23 בפברואר 2011

תסחיף ריאתי - רשלנות רפואית?

תסחיף ריאה- תסחיף ריאתירשלנות רפואית?

תסחיף ריאתי הינו קריש דם שנוצר בורידים העמוקים שברגליים, נדחף לריאות על ידי החדר הימני של הלב ונתקע בכלי הדם הצר הראשון שבדרכו, וחסם את מעבר הדם הלאה, זאת אומרת בכלי הדם הקטנים שעוטפים את נדיות הריאה. חומרת המצב תלויה בגודל הקריש שנסחף. ככל שגודלו רב, כך הוא יתקע ויחסום זרימת דם לחלק נרחב יותר של הריאה עד כדי חסימת אונה שלמה.

תסחיף ריאתי הוא מצב חירום רפואי ויש להגיע לחדר מיון במהירות האפשרית, שם יינתן טיפול הכולל חומר ממיס המשחרר את הקריש וכך את הסתימה. אולם, אנשים מבוגרים המגיעים לחדר מיון עם תסחיף ראתי מועררים את הדילמה האם הטיפול הזה הוא הטוב ביותר בעבורם. הסיבה היא שחומרים אלו אינם סלקטיבים לקריש שבריאה. הם יכולים באותה מידה לשחרר קריש פוטנציאלי מאתר אחר בגוף. הסכנה הגדולה היא ביצירת תסחיף שיגיע ויחסום כלי דם במערכת העצבים המרכזית (המוח) ויצור אירוע מוחי (שבץ)
תסחיף ריאתי מסיבי (תר"מ) הוא מצב מסכן חיים, הכרוך בשיעור תמותה גבוה ביותר ומחייב טיפול מיידי. מרבית החולים (60%-70%) עלולים למות תוך 1-6 שעות מתחילת התסמינים, אם לא יוחל טיפול. הטיפול בחולה עם תר"מ מחייב שיתוף פעולה של צוות רפואי הכולל את הרופאים המטפלים, אנשי דימות פולשני, יחידה לטיפול נמרץ ומנתחי לב. ההחלטות חייבות להתקבל במהירות על סמך הוריות המעוגנות בתוצאות מחקרים, אך מביאות בחשבון את הידע והניסיון המקומי של הצוות הרפואי.
הגשת תביעת רשלנות רפואית בגין איחור באבחון /בטיפול בתסחיף ריאתי

בישראל ובעולם מוגשות תביעות רפואית רבות בגין רשלנות בתסחיף ריאתי. לשם הגשת התביעה יש להצטייד בחוות דעת רפואית של רופא מומחה אשר יפרט בהרחבה מה הייתה הרשלנות ואילו נזקים נגרמו כתוצאה מכך.

הפיצוי תלוי בגודל הנזק שנגרם ויכול להגיע לסדרי גודל של מאות אלפי ש"ח ולעיתים אף מיליונים אם מדובר בנזק בלתי הפיך.

עורכי דין העוסקים בתחום רשלנות רפואית יטפלו בתיקים אלו באחוזים מהפיצוי המושג ללקוח בסיום התביעה ורק במקרה של הצלחה. ההוצאות היחידות שיש ללקוח לשם הגשת תביעה שכזו הן בגין איסוף וצילום מסמכים רפואיים, התייעצות עם רופא מומחה, חוות דעת של המומחה לבית משפט, אגרת בי"מ, נסיעות ושליחוית במידה ונדרשות. במידה וזוכים בתביעה, יש החזר כספי של ההוצאות הנ"ל, אשר בכל מקרה הן נמוכות וסמליות לעומת הפיצוי שאמור להתקבל אם אכן ארעה רשלנות רפואית.

להערכת סיכויי תביעתך, ניתן לפנות לעו"ד ענת מולסון, המייצגת מאות נפגעי רשלנות רפואית, שפרטיה מצד שמאל למעלה
להלן פסק דין בנושא למקרה של איחור באבחון /בטיפול בתסחיף ריאתי:


א 14578/00 עזבון המנוחה להב רחל ז"ל, להב שמואל, להב מרים נ’ ד"ר דיוקמן רוני, שירותי בריאות כללית

43


בתי המשפט

א 014578/00
בית משפט השלום חיפה


13/09/2006
תאריך:
כב’ השופטת ב. טאובר
בפני:


1. עזבון המנוחה להב רחל ז"ל
2. להב שמואל
3. להב מרים
בעניין:
התובע


- נ ג ד -



1. ד"ר דיוקמן רוני
2. שירותי בריאות כללית

הנתבע

ניסני מרים
ע"י ב"כ עו"ד


פסק דין

מבוא:

1. זוהי תביעה שהוגשה על ידי עזבון המנוחה להב רחל ז"ל (להלן: "המנוחה") והוריה, מר להב שמואל וגב’ להב מרים (להלן: "התובעים"), בגין מותה הטראגי של בתם, ילידת 1975, אשר נפטרה בבית חולים הכרמל ביום 11/9/99 בשל תסחיף ריאתי מאסיבי.

התביעה מייחסת את האחריות למותה של המנוחה לטיפולים הרפואיים אותם קיבלה מצד ד"ר דיוקמן רוני (להלן: "הנתבע") ושירותי בריאות כללית (להלן: "הנתבעת").

2. הנתבע הינו רופא נשים אשר בטיפולו היתה המנוחה מיום 7/10/96 ואשר נתן בידי המנוחה מרשמים לנטילת גלולות למניעת הריון וכן ביצע מעקב רפואי אחר המנוחה בתחום הגניקולוגיה.

3. הנתבעת הינה הבעלים והמחזיקה של בית חולים כרמל אשר אל חדר המיון שלו הגיעה המנוחה פעמיים: בפעם הראשונה בתאריך 30/8/99 בשעות לילה ושוחררה בשעות הבוקר בלא כל אבחון ובפעם השניה ביום 10/9/99 בשעות הבוקר כאשר במהלך שהותה בחדר המיון חלה התדרדרות במצבה של המנוחה אשר פורשה כתסחיף ריאתי. המנוחה נותחה בבית החולים באופן דחוף, הוצאו קרישים רבים בחלקם מאובנים מעורק הריאה הראשי כמפורט בדו"ח הבדיקה ההיסטולוגית. המנוחה לא התאוששה לאחר הניתוח, לא ניתן היה לייצב את מצבה ההמודינאמי ובעקבות קריסת מערכות כללית נשארה המנוחה בחוסר הכרה עמוק עד שנפטרה למחרת ביום 11/9/99.

4. בישיבות ההוכחות שנשמעו בפניי העידו מטעם התביעה מר שמואל להב, הגב’ יעל רמות, ד"ר אלון ריבק וכן המומחים פרופ’ א. פלדי, פרופ’ אליעזר רחמילביץ וד"ר יעקב אסף. מטעם הנתבעים העידו ד"ר רוני דיוקמן, ד"ר מונא בלאן חאג’ וד"ר ראומה שפירא וכן המומחים פרופ’ אוהל גונן וד"ר אור יעקב.

דיון בטענת התובעים כנגד הנתבע:

פרטי הרשלנות הנטענים:

5. התובעים מעלים בסיכומיהם שלוש טענות עיקריות כנגד הטיפול הרפואי שניתן למנוחה על ידי הנתבע:

א. מתן מרשם לגלולות למניעת הריון למנוחה למרות שסבלה מפגם מולד במערכת הקרישה כפי שנקבע על ידי פרופ’ רחמילביץ בחוות דעתו.

ב. מתן מרשם לגלולות למנוחה על אף שסבלה מעודף משקל ובלא ביצוע בדיקות אישיות מכוונות.

ג. אי יידוע המנוחה כי היא נמצאת בקבוצת סיכון ואי מתן הסבר למנוחה כי גלולות למניעת הריון הינן תרופה לכל דבר ועיקר וכי על המנוחה לציין את עובדת היותה נוטלת גלולות כל אימת שתחוש ברע ותזדקק לטיפול רפואי.

התשתית העובדתית:

6. התשתית העובדתית העולה מהמסמכים הרפואיים, מעדותו של הנתבע, מעדותו של רופא המשפחה של המנוחה - ד"ר אלון ריבק, והרלבנטיות לטיפול הרפואי שניתן למנוחה על ידי הנתבע הינה כדלקמן:

7. המנוחה הגיעה לראשונה למרפאתו של הנתבע ביום 7/10/96 לצורך קבלת מרשם לגלולות למניעת הריון. במהלך הביקור נטל הנתבע מהמנוחה אנמנזה אישית ומשפחתית לגורמי סיכון והיא מסרה כי היא בריאה בדרך כלל ושללה מחלות שלה או של בני משפחתה. המנוחה אף דיווחה לנתבע על אפיזודה חולפת של כאבי בטן בגינה עברה בירור שהיה תקין. במהלך הביקור לא נשקלה המנוחה ואף לא נשאלה ביחס למשקלה ולגובהה ופועל יוצא מכך שנתונים אלה לא צויינו בדו"ח הביקור. במהלך הביקור בוצעה בדיקה גניקולוגית חלקית והמנוחה הופנתה לביצוע בדיקת אולטרה סאונד בבית חולים כרמל.

8. בתאריך 5/2/97 ולאחר שבדיקת האולטרה סאונד היתה תקינה רשם הנתבע למנוחה גלולות למניעת הריון מסוג minulet לשלושה חודשים בלבד, לאחריהם התבקשה המנוחה לשוב לביקורת.

9. בתאריך 26/5/97 ביקרה המנוחה פעם נוספת במרפאתו של הנתבע ובהעדר תלונות מצידה של המנוחה חודש המרשם לגלולות.


10. בביקור שערכה המנוחה אצל הנתבע בתאריך 11/9/97 התלוננה המנוחה על גרד בפות. בדיקה גניקולוגית שנערכה היתה תקינה למעט מימצא של אודם ופטריה בפות בגינם נרשמה למנוחה משחת אגיסטן.

11. המנוחה ביקרה במרפאתו של הנתבע פעם נוספת בתאריך 25/2/98 לצורך חידוש המרשם לגלולות.

12. בתאריך 17/5/98 ביקרה המנוחה במרפאת רופא המשפחה ד"ר אלון ריבק אשר תיעד מפיה בכרטיס הרפואי שנערך על ידו כי "תלונת/סיבת הפניה: משקל 90 גובה 173 obesity בדיקות/הפניות: טופס הפניה כללי דיאטנית".

13. בתאריך 25/5/98 שבה וביקרה המנוחה במרפאתו של הנתבע. במהלך הביקור בוצעה בדיקה גניקולוגית שהיתה תקינה.

14. בתאריך 12/8/98 ביקרה המנוחה במרפאתו של הנתבע והתלוננה על גרד בפות ובנרתיק. המנוחה נבדקה ונמצא כי היא סובלת מדלקת באיזור הפות. נרשמו למנוחה נרות ומשחה לטיפול מקומי.

15. בתאריך 28/10/98 ביקרה המנוחה פעם נוספת במרפאתו של הנתבע. כעולה מהרישום הרפואי בתיק התלוננה המנוחה על תופעת השמנה ממנה היא סובלת. הנתבע ציין בתיעוד הרפואי "עקב ’השמנה’ החלפת גלולות ל-harmonet". במהלך ביקור זה לא נשקלה המנוחה ואף לא צויינו מפיה משקלה הנוכחי ו/או משקלה טרם נטילת הגלולות.

הנתבע הבהיר בעדותו כי ציין בכרטיסו הרפואי את המילה "השמנה" במרכאות שכן לא התרשם מבעיית השמנה, אולם לנוכח התלונה הסובייקטיבית של המנוחה החליף את הגלולות מ-minolet ל-harmonet שהיו בתקופה הרלבנטית הגלולות בעלות המינון הנמוך ביותר בשוק.

16. הביקור האחרון של המנוחה במרפאתו של הנתבע היה ביום 28/12/98 ובאותו מועד נערכה למנוחה בדיקה שהיתה תקינה. על פי האמור בתצהירו של הנתבע ניתן למנוחה מרשם נוסף לגלולות ככל הנראה בתאריך 28/12/98 לנוכח היות הבדיקה הגניקולוגית תקינה (עמ’ 39 לפרוטוקול עדות הנתבע), אולם מתן המרשמים לא תועד בכרטיס הרפואי.



האם סבלה המנוחה מפגם מולד במערכת הקרישה:

17. מומחה התובעים בתחום ההמטולוגיה, פרופ’ רחמילביץ, אכן ציין בחוות דעתו כי המנוחה נפטרה מפגם מולד במערכת הקרישה שבא לידי ביטוי קליני לראשונה בתאריך 30/8/98, אלא שהנחה זו אשר הועלתה על ידי פרופ’ רחמילביץ בחוות דעתו בלבד לא נתמכת כלל על ידי התיעוד הרפואי שהוגש ונסתרה כבר בראשית עדותו של פרופ’ רחמילביץ. בעמ’ 19 לפרוטוקול נשאל פרופ’ רחמילביץ ביחס להנחה זו העולה מחוות דעתו:

"ש. ... האם יש בסיס כלשהו להנחה שהיה פגם מולד במערכת הקרישה של המנוחה?
ת. אם אני לא טועה, אני לא חושב שציינתי כאופציה שיש פגם מולד. לא היתה שום הוכחה לכך...
ש. לא ראינו שהיה פגם מולד במערכת הקרישה?
ת. לא...".

ובהמשך בעמ’ 20 לפרוטוקול:

"ש. ככל הידוע לך אצל המנוחה היו גורמי סיכון לקרישתיות יתר?
ת. לא לפי התיעוד שהובא לעיוני".

מדברי עדותו של פרופ’ רחמילביץ, מומחה המנוחה, נשללה ההנחה, אם היתה כזו, לפיה סבלה המנוחה מפגם מולד הגורם לקרישתיות יתר. פועל יוצא מן האמור, כי לא היה קיים אצל המנוחה גורם הסיכון של פגם מולד במערכת הקרישה אשר עשוי להיות קונטרה אינדיקציה למתן גלולות למניעת הריון.

קיומו של קשר סיבתי רפואי בין נטילת גלולות ותסחיף ריאתי:

18. ראוי לציין כי למעשה הצדדים אינם חלוקים והנתבעים אינם כופרים בקיומו של קשר סיבתי רפואי בין נטילת גלולות לבין סיכון מוגבר להתהוות פקקת ורידים ותסחיף ריאתי (עמ’ 12 לסיכומי הנתבעים).
פרופ’ א. פלדי הבהיר בחוות דעתו בסעיף 8 כי ההורמונים הנמצאים בכל הגלולות למניעת הריון במינונים שונים משפיעים על כלי הדם ומחישים במידת מה את קרישת הדם ולפי הספרות העדכנית דווקא הגלולות מהדור החדש אליהן משתייכת הגלולה harmonet שנטלה המנוחה גדל בהן הסיכון להיווצרות קרישי דם.


זוהי גם עמדתו של פרופ’ רחמילביץ אשר בעדותו (עמ’ 21 לפרוטוקול) ציין כי

"בספרות בפירוש מצויין שמתן גלולות מבחינת הופעת סיבוכים של קרשיות יתר הוא גורם סיכון. לגבי פרק הזמן, לא בהכרח".

וכך אף פרופ’ אוהל גונן בעמ’ 5 לחוות דעתו, שם מתייחס המומחה במישרין לשאלה אם נטילת גלולות קשורה בסיכון מוגבר להתהוות פקקת ורידים ותסחיף ריאתי ומשיב על השאלה בחיוב תוך ציון העובדה ששיעור סיבוכים אלה קטן מאוד. לדבריו, שיעור הפקקת הורידית בנשים מגיל 15 ועד 45 הנוטלות גלולות הוא בסביבות 3 לשנה ל-10,000 נשים. בקבוצת הגיל הצעירה של תחילת שנות העשרים (הגיל הרלבנטי במקרה הנדון) הסיכון בודאי נמוך עוד יותר ורק 10% מאלו שפיתחו פקקת ורידים מסתבכים בתסחיף ריאתי כפי שהיה כאן ורק במקרים נדירים התסחיף מסתיים במוות.

השמנת יתר כגורם סיכון לתסחיפים על רקע נטילת גלולות:

19. פרופ’ א. פלדי ציין בסעיף 5 לחוות דעתו כי עודף משקל יחסי ידוע בספרות כגורם סיכון נוסף להתפתחות תסחיפים בעקבות נטילת גלולות נגד הריון. בהקשר זה מסתמך פרופ’ א. פלדי, בין היתר, על נייר העמדה של ה-International consensus on combination oral contraceptives and cardiovascular disease Fertility and sterility 1999 71/6 שהוגש וסומן נ/2 ואשר אוזכר כאסמכתא מרכזית על ידי פרופ’ אוהל גונן בחוות הדעת שניתנה על ידו מטעם הנתבעים טרם הגשת חוות דעת התובע. בנייר העמדה מצויין:


"Women who smoke, who are obese, hypertensive, diabetic or who have a personal or family history of thrombosis will need to have an individualized assesment of their risks of CVD (cardio vascular disease), whether or not they use oral contraceptives. Only after this assesment can they make informed contraceptive dicision and modify their risk factor however possible"

פרופ’ אוהל גונן ניסה אמנם במהלך חקירתו הנגדית (עמ’ 10 לפרוטוקול המוקלט) להסתייג מהמשמעות הנובעת מהקטע שצוטט לעיל, הגם שנלקח מתוך מובאה מרכזית בחוות דעתו. יחד עם זאת, בהמשך עדותו (עמ’ 14 לפרוטוקול המוקלט) נאות פרופ’ אוהל גונן לאשר כי השמנת יתר מהווה בגדר גורם סיכון או סיכון יתר בעת נטילת גלולות וכך גם בהמשך עדותו (עמ’ 17 לפרוטוקול המוקלט).

פרופ’ אוהל גונן ניסה לגמד את האמור בנייר העמדה נ/2 שאוזכר כאמור בחוות דעתו כמובאה ולהעדיף את המאמר Update on oral contraceptives שהוגש וסומן נ/1 שפורסם בירחון של ה-American family physician והמופנה לרופאי משפחה הגם שמאמר זה לא צויין כלל כמובאה בחוות דעתו.

עיון במאמר נ/1 מעלה כי גם לשיטת כותביו מהווה השמנת יתר גורם סיכון, אם כי בקטגוריה הקלה ביותר, ועל כן ולנוכח האמור בגילויי הדעת של הרופאים הגניקולוגיים נ/2 ואשר קהל היעד שלו הינו רופאים גניקולוגיים ולא רופאי משפחה, לא ניתן להימנע מן המסקנה כי השמנת יתר מהווה גורם סיכון בעת נטילת גלולות למניעת הריון.

וכאמור, פרופ’ רחמילביץ בעדותו (עמ’ 25 לפרוטוקול) ציין כי השמנת יתר כשלעצמה בלא קשר לנטילת גלולות מהווה גורם סיכון לתסחיף ריאתי ובאשר למנוחה ציין פרופ’ רחמילביץ (עמ’ 25 לפרוטוקול) כי היא סבלה משני גורמי סיכון: נטילת גלולות והשמנת יתר.


דרגת משקל יתר כגורם סיכון:

20. בחקירתו הנגדית של פרופ’ רחמילביץ (עמ’ 26 לפרוטוקול) התחוור כי הקריטריון של משקל יתר ו/או השמנת יתר ו/או obesity בעל משמעות חולנית נתפס ברפואה כעודף משקל בשיעור של 20% מהמשקל התקין, ובלשונו של פרופ’ רחמילביץ:

"ש. כשהספרות מדברת על עודף משקל כגורם סיכון, מדובר על הביטוי הלועזי "אובסיטי" כשתרגומו הוא עודף משקל חולני?
ת. לפי ההגדרה שמצאתי, הקריטריון הוא 20% מעל למשקל התקין".

האם סבלה המנוחה ממשקל יתר:

21. מעיון בתמונות של המנוחה אשר הוגשו בהסכמה עולה כי המנוחה היתה אשה גדולה.

בתאריך 17/5/98 צויין כאמור על ידי רופא המשפחה של המנוחה, ד"ר אלון ריבק, בכרטיס הרפואי של המנוחה מפי המנוחה כי משקלה 90 וגובהה 1.73 ונלוותה הערת רופא המשפחה: "obesity". הגם שד"ר אלון ריבק ציין בהגינותו כי לא שקל את המנוחה ולא מדד את גובהה, אלא המידע נמסר לו על ידי המנוחה, אין מחלוקת כי הנתונים הללו התיישבו עם התרשמותו של הרופא אשר ציין את הקריטריון החד משמעי "obesity" בכרטיס הרפואי של המנוחה ואף הפנה את המנוחה לדיאטנית על חשבון קופת חולים ומכאן סבורני כי עלה בידי התובעים להוכיח את העובדה כי במהלך התקופה שהמנוחה היתה במעקב רפואי גניקולוגי אצל הנתבע וקיבלה ממנו מרשמים לנטילת גלולות למניעת הריון אכן סבלה המנוחה מהשמנת יתר בדרגה המהווה גורם סיכון.

הנתבע נמנע מלשקול את המנוחה בטרם רשם למנוחה מרשם של גלולות למניעת הריון ואף נמנע מלשאול אותה ביחס למשקל גופה, הגם שאין מחלוקת כי משקל יתר מהווה גורם סיכון בנטילת גלולות ושעה שממראה של המנוחה נשקף כי המדובר באשה גדולה. גם שעה שהמנוחה הגיעה לנתבע בתאריך 28/10/98 והתלוננה על השמנה הסתפק הנתבע בהתרשמות אישית כללית מצידו על מנת לבטל את תלונת המנוחה וציין בכרטיס הרפואי את תלונת המנוחה במרכאות באופן המבטא לגרסתו את התרשמותו האישית הסובייקטיבית השונה. כל זאת שעה שניתן היה במאמץ קל ביותר לשקול את המנוחה במשקל שיכול היה ליתן בידי הנתבע נתון חד ערכי ביחס למשקלה של המנוחה ולגובהה ואשר אינו נתון להערכות סובייקטיביות לא מדוייקות ו/או לכל הפחות לשאול את המנוחה למשקלה ולגובהה ולתעד את הנתונים בכרטיס הרפואי, בין היתר, גם לצורך המשך המעקב הרפואי.

סבורני כי בפרט לנוכח התלונה הממוקדת של המנוחה ביחס להשמנתה ולאור סיכון היתר הגלום בהשמנה ניתן לצפות מרופא סביר לשאוף לקבל נתונים ומדדים מדוייקים הקלים להשגה ולא להתבסס, כאמור, על הערכות אישיות שמטבען אינן מדוייקות.


האם נטלה המנוחה גלולות עד ליום פטירתה:

22. בסיכומיהם טוענים הנתבעים כי התובעים לא הוכיחו כי המנוחה נטלה גלולות עד בסמוך למועד פטירתה. עיון בפרוטוקול חקירתו של הנתבע מבסס ברמת ההוכחה הדרושה כי היו בידי המנוחה מרשמים תקפים לרכישת גלולות, לרבות בתקופה שבסמוך לפטירתה.

הנתבע היה כאמור הרופא הגניקולוג של המנוחה עוד מתאריך 7/10/96, עת שהמנוחה פנתה אליו לראשונה לקבלת מרשם לנטילת גלולות למניעת הריון. בתאריך 28/10/98 החליף הנתבע את סוג הגלולות שנטלה המנוחה עקב תלונתה על "השמנה" מ-minolet ל-harmonet ועל פי האמור בסעיף 20 לתצהירו של הנתבע הפעם האחרונה המתועדת אצל הנתבע בה קיבלה המנוחה מרשם לששה חודשים הינה בתאריך 28/12/98.

יחד עם זאת, אישר הנתבע בעדותו (עמ’ 39 לפרוטוקול) כי המנוחה קיבלה ממנו מרשם הן בתאריך 28/10/98 והן בתאריך 28/12/98 כך שהמנוחה יכולה היתה להצטייד בגלולות על פי שני מרשמים אלה למשך 12 חודשים ועד לחודש אוקטובר 1999 לו נותרה בחיים.

אמנם במהלך עדותו ביקש הנתבע לסייג את גרסתו ולטעון כי המנוחה קיבלה מרשם בתאריך 28/10/98 של תרופת harmonet למשך שלושה חודשים בלבד ואולם בהמשך עדותו (עמ’ 39 לפרוטוקול) הודה כי לא ניתן לומר על סמך הרישומים אם המנוחה קיבלה מרשם למשך שלושה או ששה חודשים וזאת לנוכח העדר תיעוד בכרטיס הרפואי, ובלשונו של הנתבע:

"ש. אם ביום 28/10/98 נתת לה מרשם לשלושה חודשים תסכים איתי שאנו לא יכולים לדעת זאת לפי מה שרשמת בכרטיס?
ת. ביום 28/10/98 היא קיבלה מרשם המשך לתרופה שהיא בעצם זהה. מדובר באותה תרופה, בעלת אותו הרכב כימי, אבל במינון יותר נמוך של האסטרוגנים. זאת אומרת, זה בעצם אותה גלולה עם מינון יותר נמוך. אז היא קיבלה מרשם לגלולות. אני יכול להגיד בוודאות שהפעם האחרונה שהיא היתה יכולה לקבל מרשם זה ביום 28/12/98 כי זו הפעם האחרונה שהיא קיבלה. אנחנו לא יכולים להאחז בתאריכים באופן ברור כי ברגע שאשה מגיעה ואני עושה לה בדיקה והבדיקה תקינה, בדרך כלל שהיא לא תצטרך לבוא עוד פעם אז היא מקבלת מרשם נוסף מהבדיקה האחרונה.
ש. אבל אנחנו לא יכולים לדעת בוודאות לפי מה שרשום פה אם ביום 28/10/98 היא קיבלה מרשם לשלושה חודשים או שמא לששה חודשים?
ת. אני לא יכול להגיד את זה על פי הרישומים".

כן אישר הנתבע בעדותו (עמ’ 40 לפרוטוקול) כי גם אם הוא נותן מרשם הוא אינו דורש חזרה את המרשם הקודם שנתן, שכן לדבריו זוהי אינה פרקטיקה מקובלת לדרוש חזרה מהמטופלות את מרשמיו.

מאחר והנתבע לא ערך בכרטיסה הרפואי של המנוחה רישום מפורט ביחס למתן מרשמים וביחס למשך תוקפם ולנוכח דברי עדותו של הנתבע, סבירה בעיני המסקנה כי אכן ניתנו למנוחה על ידי הנתבע שני מרשמים לנטילת גלולות למשך ששה חודשים: האחד, בתאריך 28/10/98, והשני - בתאריך 28/12/98 וכך היה באפשרות המנוחה להצטייד בגלולות על פי מרשמים אלה ל-12 חודשים החל מיום 28/10/98 ובאופן שיכלה לרכוש גלולות עד לסוף חודש אוקטובר 1999 לו נותרה בחיים.

לנוכח העובדה שהיתה באפשרותה של המנוחה האפשרות להשיג כמות מספקת של גלולות עד ליום מותה, ועל רקע העובדה שהמנוחה מסרה בעת קבלתה למיון בתאריך 10/9/99 לרופא חדר המיון שבדק אותה כי היא נוטלת גלולות והוא אכן תיעד ברישומיו כי "גם ידוע שמקבלת גלולות שנתיים", מתגבשת רמת ההוכחה הדרושה במשפט האזרחי להוכחת טענת התובעים כי המנוחה אכן נטלה גלולות למניעת הריון עד ליום מותה.

לנוכח מסקנתי זו לא ראיתי גם לקבל את טענת הנתבעים לפיה יש לייחס לחובתם של התובעים את העובדה שלא זימנו לעדות את חברה של המנוחה על מנת שיעיד שאכן המנוחה נטלה גלולות. זאת גם לנוכח החשש שעדותו של העד היתה קרוב לודאי עדות מכלי שני אשר אינה קבילה.

פרטי החבות המיוחסים לנתבע:

אי ביצוע הערכה אינדיבידואלית על רקע קיומו של גורם סיכון השמנת יתר:

23. התובעים בסיכומיהם (עמ’ 18 סעיף 12) מבהירים כי אין הם טוענים כי בכל מקרה של השמנת יתר חל איסור של נטילת גלולות נגד הריון ואולם לטענתם מדובר בגורם סיכון היוצר קונטרה אינדיקציה יחסית המצריכה נקיטת אמצעי זהירות של ביצוע בדיקות מכוונות מקדמיות לפני נטילת הגלולות.

בהסתמך על נייר העמדה נ/2 קובע מומחה התובעים בתחום הגניקולוגי, פרופ’ א. פלדי, כי מקום שאשה משתייכת לאחד מגורמי הסיכון, לרבות משקל יתר, עליה לעבור בדיקות והערכות אינדיבידואליות לפני מתן מרשם לגלולות.

בסעיף 6 לחוות דעתו מפרט פרופ’ א. פלדי את הבדיקות המכוונות שיש לבצע לנשים המבקשות ליטול גלולות והסובלות מגורם הסיכון של השמנת יתר. לדבריו, כוללות הבדיקות הדרושות לביצוע בדיקת דם לכולסטרול, בדיקת דם לקריאטינין, בדיקת סוכר בדם, בדיקת P.T ו-P.T.T הבודקות את מערכת קרישת הדם, בדיקת שתן כללית ותרבית וספירת דם.
מנגד, פרופ’ אוהל גונן סבור כי בנשים בריאות השמנת יתר כגורם סיכון בלעדי אינה מחייבת ביצוע בדיקות מיוחדות וכי די בבירור ההסטוריה הרפואית של האשה ובני משפחתה. בחקירתו הנגדית (עמ’ 16 לפרוטוקול המוקלט) הבהיר פרופ’ אוהל גונן כי הרפואה מכירה בגורמי סיכון שונים בהקשר זה של תסחיפים על רקע נטילת גלולות למניעת הריון וההתייחסות אליהם הינה שונה. ישנם גורמי סיכון משמעותיים יותר ומשמעותיים פחות, מסוכנים יותר ומסוכנים פחות והפרקטיקה הנגזרת מכל גורם סיכון הינה שונה ומותאמת. פרופ’ אוהל גונן הבהיר בעדותו כי למרות שהופעת טרומבוזות בעבר וגם עודף משקל נכללים בין גורמי סיכון ומופיעים כמקשה אחת בתיאור גורמי הסיכון המפורטים בנייר העמדה נ/2, אין גוזרים גזירה שווה בשני המקרים בעוד שאשה עם גורם סיכון של טרומבוזה בעבר לא יימצא רופא אחד שיסתכן וירשום לה גלולות, הרי שלאשה עם גורם סיכון של עודף משקל ניכר יינתן המרשם מבלי "למצמץ".

שבתי ושקלתי את גרסאותיהם השונות של פרופ’ א. פלדי ופרופ’ אוהל גונן וסבורני כי במחלוקת זו הנוגעת להיקף ההערכה האינדיבידואלית המבוצעת לאשה הסובלת מגורם סיכון יחיד של עודף משקל מקובלת עלי דעתו של פרופ’ אוהל גונן.

ראשית אציין כי מקריאת הקטע עליו מסתמך פרופ’ א. פלדי ב-נ/2 בחוות דעתו עולה כי הועלה על הכתב בניסוח כללי ולא פרטני ובהתייחסות כוללת לכל גורמי הסיכון מבלי שנערכה אבחנה בין גורמי הסיכון השונים בדומה לאבחנה ולדירוג שנעשה לגורמי הסיכון במאמר שפורסם ב-American family physician (נ/1) והמסכם את המלצות האקדמיה לרפואת משפחה, שם סווג גורם הסיכון של השמנת יתר בדירוג הנמוך ביותר, בקטגוריה מס’ 4 הנושאת את הכותרת "Category 1 no Restrictions".


זאת ועוד, הקטע עליו מתבסס פרופ’ א. פלדי והלקוח מנייר העמדה של החברה הגניקולוגית (נ/2) מציין אמנם את הצורך לבצע indvidualized assessment, אולם אינו נוקב במבחנים או ההערכות המוקדמות שיש לבצע ככלל ובפרט לא ביחס לגורם הסיכון של משקל יתר ומותיר, איפוא, את שיקול הדעת בידי הרופא המטפל.

לפיכך סבירה בעיני גישתו של פרופ’ אוהל גונן אשר פירט בהסבריו לביהמ"ש את האבחנה בין גורמי הסיכון השונים ורמת הסיכון השונה שביניהם, בקובעו כי ביחס לגורם הסיכון של השמנה די בקבלת ההסטוריה הרפואית של המטופלת ומשפחתה. כך בעמ’ 20 לפרוטוקול שורה 16 ואילך:

"ואישה, ושאישה תבוא, אישה שמנה שאני אקח ממנה היסטוריה שלה ושל משפחתה ואני אגיע למסקנה שהיא בריאה, היא תקבל אצלי גלולות בלי בדיקות מיוחדות. גם אין שום בדיקות מיוחדות שאתה יכול לעשות לאישה הזאת. יש קונצנזוס שלא שולחים בדיקות לקראת מתן גלולות, אלא אם כן יש משהו מיוחד שמכוון. אצל אישה שמנה אין שום דבר שמכוון למשהו ספציפי מסויים, ולכן ההגיון אומר שגם אישה שמנה לא מקבלת בדיקות".

וביתר פירוט בעמ’ 25 לפרוטוקול שורה 3 ואילך:

"ולכן אני אומר ה-individual assessment of risk במקרה של האישה הזאת, הבחורה, שהיתה שמנה, זה לקבל אנמנזה טובה, אם היו לה עוד דברים, זאת אומרת אם היא היתה גם שמנה וגם לחץ דם, אם היא היתה גם שמנה וגם מעשנת 15 סיגריות ליום, אם חס וחלילה אבא שלה היה חולה במשהו או במשפחה היתה משהו, זה נקרא individual assessment of risk זאת אומרת אני יודע שהפציינטית שלי שמנה, עשיתי בירור, לקחתי, קיבלתי אנמנזה שלה ואנמנזה משפחתית, ואני עכשיו יודע שאין לה שום גורם נוסף שאני צריך להתייחס אליו, ולכן היא תקבל גלולות, זה, זה נקרא individual assessment of risk".

גם נייר העמדה של החברה הגניקולוגית עליו מתבסס פרופ’ א. פלדי ואשר עדיף בעיניו על פני המאמר של האגודה לרפואת משפחה נ/1 אינו ממליץ על ביצוע בדיקות מקדימות מיוחדות של מערכת הקרישה לאיתור Coagulation disorders שהינן הבדיקות היחידות הרלבנטיות לנסיבות פטירתה של המנוחה ממכלול הבדיקות שצויינו על ידי פרופ’ א. פלדי בחוות דעתו. בשל אי הדיוק של מבדקים מקדמיים אלה כמצויין במאמר, יש לשקול לגבי חולות הנושאות גורם סיכון של בעיות בכלי הדם וקרישות יתר בלבד ביצוען של בדיקות אלה, ובלשון המאמר (עמ’ 55):
"Because of testing limitations specified testing for coagulation disorders is not encouraged. If the parent or the sibling of a prospective OC user has experienced a primary (idiopathic) venus trombosis, one may consider testing."

מן המקובץ עולה, איפוא, כי חרף העובדה שהמנוחה סבלה מהשמנת יתר, הרי שלא היתה מניעה מלרשום למנוחה מרשם לגלולות למניעת הריון וגם לא היה צורך בביצוע בדיקות תפקודי קרישה שדיוקן ואמינותן ממילא שנויה בספק. די היה, איפוא, בקבלת אנמנזה מהמנוחה וכן אנמנזה משפחתית ומעיון בכרטיס הרפואי של המנוחה עולה כי כך נעשה על ידי הנתבע בפועל.

ביצוע של בדיקות תפקודי קרישה אצל המנוחה טרם מתן מרשם לגלולות למניעת הריון לא היה בהן ללמד על הסיכון ליצירת תסחיפים, שכן מומחה התובעים, פרופ’ אליעזר רחמילביץ, בחקירתו הנגדית חוזר בו בצורה קטגורית ממהנחה שהעלה (בעמ’ 2 לחוות דעתו) ביחס לקיומו של פגם מולד במערכת הקרישה של המנוחה והכחיש קיומה של אופציה כזאת כליל בהמשך חקירתו הנגדית (עמ’ 19 ו-20 לפרוטוקול). בהעדר כל הוכחה או תיעוד לכך כי המנוחה סבלה מבעיה בכלי הדם ו/או בקרישה, ממילא לא היו בדיקות תפקודי קרישה טרם נטילת גלולות נותנות אינדיקציה כלשהי אצל המנוחה על הסיכון בהיווצרות קרישים ו/או תסחיפים בעתיד כתוצאה מנטילת גלולות.

לאור כל האמור, סבורני כי בנסיבות המיוחדות של המנוחה ולאור קיומו של גורם סיכון בלעדי של השמנת יתר, ההערכה האינדיבידואלית שבוצעה למנוחה טרם מתן מרשם הגלולות עמדה בסטנדרטים הרפואיים המקובלים והדרושים כפי שעולה אף מנייר העמדה נ/2 עליו הסתמכו הן פרופ’ א. פלדי והן פרופ’ אוהל גונן. אי ביצוען של בדיקות המעבדה המפורטות על ידי פרופ’ א. פלדי ובדיקות תפקודי הקרישה בפרט טרם מתן המרשם לא התחייב בנסיבות המקרה ובאי ביצוען של אלה לא סטה הנתבע מסטנדרט רפואי ראוי.

חובת יידוע המנוחה על היותה בקבוצת סיכון וכיצד עליה לנהוג במקרה של תחושה לא רגילה:

24. התובעים טוענים כי מאחר ומשקל יתר מהווה גורם סיכון בכל הנוגע לנטילת גלולות חלה על הנתבע החובה ליידע את המנוחה על היותה נמנית בקבוצת נשים להן יש גורם סיכון. זאת הן לעניין השגת הסכמתה המלאה מדעת לנטילת הגלולות והן לעניין הדרכתה של המנוחה להיות ערה לכל תחושה לא רגילה וכן מתן הנחיות לפעולה במקרים מעין אלה.

כן טוענים התובעים, בהסתמך על סעיף 9 לחוות דעתו של פרופ’ א. פלדי, כי על הרופא הגניקולוג להזהיר את המטופלת ספציפית כי גלולות כמוהן כתרופה ועליה ליידע את הצוות הרפואי בהיותה נוטלת גלולות.

הן על פי נייר העמדה (נ/2) והן על פי המאמר שפורסם ב- American family physician (נ/1) השמנת יתר מהווה גורם סיכון בנטילת גלולות. כעולה מהדיון שנערך לעיל, אין מחלוקת כי המנוחה סבלה מהשמנת יתר ומהכרטיס הרפואי של המנוחה שנוהל על ידי הנתבע ומעדותו עולה בבירור כי הנתבע לא היה מודע לעובדה כי המנוחה סבלה מהשמנת יתר על רקע התרשמותו האישית הסובייקטיבית ועל כן לא היה מודע לעובדה שהינה נמנית על קבוצת גורם סיכון זה. מכאן עולה המסקנה הברורה, ואף לא נטען על ידי הנתבע אחרת, כי המנוחה לא יודעה טרם נטילת הגלולות למניעת הריון כי בהיותה סובלת מהשמנת יתר קיים אצלה גורם סיכון זה.

מקובלת עלי טענתם של הנתבעים כי הסיכון שהתממש במקרה זה, קרי: מוות בעקבות תסחיף ריאה שהתפתח על רקע פקקת ורידים על רקע של נטילת גלולות למניעת הריון הינו סיכון רחוק ונדיר כמקובל אף על פרופ’ א. פלדי, מומחה התובעים (עמ’ 12 לפרוטוקול), וכפי שפורט על ידי פרופ’ אוהל גונן בחקירתו הנגדית בעמ’ 27 לפרוטוקול ובנתונים שצויינו בעמ’ 5 לחוות דעתו ואשר צוטטו בסעיף 18 לפסק הדין.

במסגרת חובתו של רופא לקבל את הסכמתו מדעת של המטופל לטיפול חלה על הרופא חובת גילוי למסור למטופל את המידע הדרוש לו, לרבות הסיכונים הכרוכים בטיפול. המסגרת הנורמטיבית כיום לקיום חובת הגילוי מצויה בסעיף 13(א) לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, ובפרט בסעיף 13(א)(3) לחוק. היקף חובת הגילוי אינו אחיד ומשתנה לפי נסיבותיו של כל מקרה ומקרה. ככל שהטיפול הרפואי הינו חיוני ודחוף פחות מבחינה רפואית כך במקביל גדל היקפה של חובת הגילוי. בנסיבות ענייננו, שהמדובר בגלולות למניעת הריון, מובן שאין המדובר בטיפול רפואי חיוני ודחוף, מה גם שקיימות אלטרנטיבות ואמצעי מניעה אחרים שאינם מושתתים על תוספים הורמונליים שבאמצעותם יכלה המנוחה למנוע את כניסתה להריון.

על היקף חובת הגילוי ראה ע"א 522/04 מרכז לייזר לניתוחי קרנית בע"מ נ’ מחמד דיראוי, תק-על 2005(2), 4023; ע"א 6153/97 יובל שטנדל נ’ פרופ’ יעקב שדה, פ"ד נו(4), 746; ע"א 4384/90 שמעון ואתורי ואח’ נ’ בית חולים לניאדו ואח’, פ"ד נא(2) 171, 181 ות.א. (ירושלים) 3161/01 אלה חלמסקי ואח’ נ’ מדינת ישראל, תק-מח 2005(1) 5809.

לנוכח אופיו של הטיפול שנתן הנתבע שאינו חיוני ודחוף, סבורני כי חלה על הרופא חובת הגילוי הרחבה ביותר, זאת בפרט מקום שאין מחלוקת שהמנוחה נמנתה על קבוצת גורם סיכון בהיותה סובלת מהשמנת יתר. על כן סבורני כי היה על הנתבע לקיים דיון מפורט עם המנוחה בטרם מתן המרשם לגלולות, לשטוח בפניה את עובדת היותה נמנית על קבוצת סיכון וכן לפרט את הסיכונים הקיימים בנטילת גלולות ככלל ולגביה בפרט. דיון מעין זה לא נעשה על ידי הנתבע, בין היתר, על רקע אי היותו מודע כלל לעובדה שהמנוחה נמנתה על קבוצת הסיכון של השמנת יתר.

כן מקובלת עלי עמדתו של פרופ’ א. פלדי בסעיף 5(ב) לחוות דעתו ובפרק הסיכום כי היה על הנתבע גם להסביר למנוחה כי הינה נוטלת גלולות שהינן תרופות לכל דבר ועיקר ועל כן עליה לפנות לרופא מטפל בעת הופעת הרגשה או תחושה חריגה וזאת בפרט לנוכח העובדה שהמנוחה נמנתה על קבוצת הסיכון.

אציין כי גם הנתבע מאשר בעדותו (עמ’ 44 לפרוטוקול) כי זוהי הפרקטיקה המקובלת:


"אני יכול להעיד רק מהי הפרקטיקה שלי בזמן שאני נותן את הגלולות. אני מסביר את השימוש. אני מסביר בעיות שיכולות להיות איתן. אני מסביר שגלולות הן תרופה פוטנטית שיכולה להשפיע על איברי הגוף ושיכולות להיות לה תופעות לוואי".

הנתבע טען בתצהירו בסעיף 10 כי במעמד מתן המרשם לגלולות הסביר למנוחה כפי שהוא נוהג עם כל מטופלת שלו על אופן השימוש בגלולה וצורת הנטילה וכי בד בבד הסביר לה מהם הסיכונים הכרוכים בנטילת הגלולות והנחה אותה לדווח על כל תופעת לוואי. ואולם, בהעדר כל רישום בכרטיס אותו ערך הנתבע בזמן אמת אודות ההדרכה שנתן למנוחה ואזהרה ממוקדת כי גלולה הינה תרופה וכי עליה להיות ערה לתופעות הלוואי, עובר כאמור הנטל אל כתפי הנתבע להוכיח שאכן אמר את הדברים למנוחה (ראה ע"א 8151/98 ביאטריס שטרנברג נ’ ד"ר אהרון צ’צ’יק ואח’, פ"ד נו(1), 539 וכן ע"א 6948/02 פנטה אדנה נ’ מדינת ישראל, משרד הבריאות, פ"ד נח(2), 535).

מטבע הדברים עולה כי אין באפשרותו של הנתבע להרים את הנטל הראייתי הכבד המוטל עליו בהעדר התיעוד הרפואי. בעדותו אישר הנתבע כי אינו מסוגל לזכור את פרטי שיחתו עם המנוחה, כי הוא בקושי זוכר את המנוחה עצמה והיא רק זכורה לו בקווים כלליים (עמ’ 38 לפרוטוקול).

אמירתו של הנתבע כי זו הפרקטיקה בה נוהג הנתבע אין בה די. ביהמ"ש בת.א. (ירושלים) 577/95 הדס שושני ואח’ נ’ פרופ’ שמחה יגל, תק-מח 2002(2) 691 סעיף 18 לפסק הדין, כבר הביע דעתו כי גם פרקטיקה נהוגה מחייבת רישום:

"גם הפרקטיקה הנהוגה על ידי רופא מסויים אפילו הוכח קיומה מחייבת רישום ותיעוד. טענה של פרקטיקה לפיה "כך אני נוהג" בהעדר רישום, כאילו לא אומרת כלום, ולא הוכיחה דבר".

לכך יש להוסיף כי משפנתה המנוחה בתאריך 30/8/99 לחדר המיון תועד מפי המנוחה כי היא שוללת מחלות רקע או טיפול קבוע. מכאן עולה כי המנוחה לא קשרה כלל בין טיפול תרופתי קבוע לנטילת גלולות והשיבה בחיוב על השאלה באם הינה נוטלת גלולות רק ביחס לשאלה ממוקדת שנשאלה בתאריך 10/9/99 בהתייצבותה השניה בחדר המיון בבית חולים כרמל.

25. מן המקובץ עולה, איפוא, כי הנתבע לא היה מודע לעובדת היותה של המנוחה סובלת מגורם הסיכון של משקל יתר ופועל יוצא מן האמור אף לא פירט בפניה במסגרת חובת הגילוי את המידע הרלבנטי להיותה נמנית על קבוצת סיכון זו. כן לא עלה בידי הנתבע לבסס במידת ההוכחה הראויה בהעדר תיעוד בכרטיס הרפואי כי ניתנו על ידו הסברים הקשורים לעובדה שגלולות הינן תרופה ובדבר הצורך לציין נטילתן בעת פניה לטיפול רפואי.

אין בדעתי לחלוק על עמדתו של פרופ’ אוהל גונן בדבר ההיבטים החיוביים הקיימים במתן גלולות ואולם חובת הגילוי בנסיבות אלה חייבת להעמיד בפני המנוחה את מירב העובדות, הסיכונים והשיקולים שהיה עליה לשקול ביחס לנטילת הגלולות, כמו גם המידע הרלבנטי שעליה למסור לצוות רפואי שעתיד לטפל בה במידה ואחד מהסיבוכים המוכרים הנגרמים על ידי גלולות אכן מתממש.

הצורך לדון בשאלה האם היתה המנוחה נוטלת גלולות לו הוזהרה גם לגבי גורם הסיכון של השמנת יתר לגבי הסיכון להיווצרות תסחיפים כתוצאה מנטילת גלולות, דיון שהינו חיוני לצורך קביעת פיצוי מקום שהופרה חובת הגילוי, מתייתר בענייננו.

מעבר למחדליו אלה של הנתבע כמפורט לעיל, נבעה פטירתה הטראגית של המנוחה כתוצאה מהטיפול הרפואי הרשלני שניתן לה בבית חולים כרמל כפי שיפורט על ידי בהמשך ואשר יש בו כדי לנתק את הקשר הסיבתי בין הפרת חובת הגילוי מצידו של הנתבע כאמור לעיל ופטירתה הטראגית של המנוחה. לתוצאה זו הייתי מגיעה גם מקום שהיה מוכח בפניי שהמנוחה נטלה גלולות שעה שניתן לה הסבר מלא ולא היה בכך כדי להפחית מאחריות הנתבעת. מעבר לאמור, דיון בסוגיה זו, שעה שהמנוחה אינה יכולה עוד ליתן גרסתה, נושא ממילא אופי ספקולטיבי.
דיון בטענות התובעים ביחס לטיפול הרפואי שקיבלה המנוחה בחדר המיון בבית חולים כרמל ביום 30/8/99:

פרטי הרשלנות הנטענים:

26. התובעים מעלים בסיכומיהם טענות ביחס לטיב הטיפול שקיבלה המנוחה בחדר המיון בבית החולים כרמל אשר היה לטענתם רשלני ובעטיו לא איבחן הצוות הרפואי שהמנוחה סבלה מתסחיף ריאתי, הגם שהתסמינים עליהם התלוננה המנוחה וממצאי הבדיקות אמורים היו לעורר חשד כאמור ובפועל אף הועלה החשד על ידי ד"ר מונא בלאן חאג’ ששחררה את המנוחה לביתה בבוקר יום 30/8/99. כן טוענים התובעים בסיכומיהם כנגד העובדה שהמנוחה טופלה על ידי רופאים זוטרים בחדר המיון וכי רופא מומחה לא היה מעורב בטיפולה ובשחרורה של המנוחה.

התובעים טוענים כנגד אי העדתו של ד"ר כמאל אשר היה הרופא שקיבל את המנוחה בחדר המיון. כן מעלים התובעים טענה ביחס לאי הפניית שאלה מכוונת למנוחה לגבי נטילת גלולות וכן מתייחסים התובעים בסיכומיהם לאי ניהול רישום תקין ופועל יוצא מכך לתחולתו של הכלל הדבר מדבר בעד עצמו.

התשתית העובדתית הנוגעת לטיפול שקיבלה המנוחה בחדר המיון ביום 30/8/99:

27. המנוחה הגיעה כאמור לבית חולים כרמל ביום 30/8/99 בשעה 01:35. המנוחה התקבלה תחילה על ידי אחות במיון אשר נטלה ממנה אנמנזה ואף בדקה סימנים חיוניים. תלונות המנוחה בפני האחות תועדו על ידי האחות ועל פיהן התלוננה המנוחה בפני האחות על "קושי בנשימה, כתף שמאל וגב ’תפוסות’". לאחר מכן נבדקה המנוחה על ידי רופא אשר לא ציין את שמו בגליון חדר המיון ואף לא הטביע את חותמתו ואשר במהלך עדותה של ד"ר מונא בלאן חאג’ הובהר כי שמו ד"ר כמאל שלדבריה היה בשעתו מתמחה צעיר בכירורגיה. כמפורט בגליון חדר המיון ציין ד"ר כמאל תחת הכותרת "תלונה עיקרית" בטופס חדר המיון כדלקמן:
"התכווצות שרירים בשרירי הגב והטרפזוס משמאל, דבר שמפריע לה לנשום עמוק. שוללת מחלת רקע או טיפול קבוע. ללא תלונות נלוות על כאבים בחזה, קוצר נשימה או תלונה אחרת".

תחת הכותרת של ממצאי הבדיקה ציין הרופא כדלקמן:

"במצב כללי טוב ללא סימני מצוקה.
ראש צוואר: רגישות במתיחת הצוואר ימינה.
לב קולות סדירים ללא אוושות.
ריאות כניסת אויר טובה ושווה ללא חרחורים/צפצופים.
בטן רכה לא רגישה.

גפיים ב.מ.פ.
רגישות בהזזת יד ימין. רגישות במישוש שרירי הגב במיוחד ה- TRAPEZUS .
שאר הבדיקה ב.מ.פ.
צילום חזה: צל הלב ושדות הריאה בגדר הנורמה.
ללא עדות לממצא חולני בצלעות".

במהלך שהותה במיון בוצע למנוחה צילום חזה שהיה בגדר הנורמה וכן בוצעו בדיקות מעבדה שונות בהן הודגמה תוצאה גבוהה מהנורמה של כדוריות לבנות. כן בוצעו למנוחה שתי בדיקות לחץ דם: האחת בשעה 02:00 שעמדה על 152/98 והשניה בשעה 05:00 שעמדה על 139/86. כן נמדד הדופק של המנוחה אשר עמד על 114 פעימות בדקה בשעה 02:00 ובשעה 05:00 על 101 פעימות לדקה. בשעה 02:15 קיבלה המנוחה זריקת אופטלגין להקל על כאביה.

בשעות הבוקר שוחררה המנוחה על ידי ד"ר מונא בלאן חאג’ אשר תיעדה בגליון חדר המיון כדלקמן:

"במיון טופלה על ידי אנגלגטיקה עם הטבה משמעותית. אין כעת בעיה פנימית חריפה המחייבת אשפוז דחוף.
משוחררת לביתה עם המלצות
1. המשך מעקב רופא מטפל
2. במקרה של המשך תלונות לפנות שוב למיון".

ד"ר מונא בלאן חאג’ היתה בזמנים הרלבנטיים אף היא במהלך התמחותה ואולם מאחר והחלה התמחותה עוד בשנת 1993 נחשבה כתורנית הבכירה במיון. כן עלה מעדותה של ד"ר מונא בלאן חאג’ לראשונה, ומבלי שהדבר אוזכר כלל בתצהיר עדותה הראשית, כי המנוחה שוחררה לביתה מחדר המיון בשעה 09:00 בבוקר וזאת לאחר שהמקרה של המנוחה הובא בפני רופא בכיר אשר אישר את שחרורה של המנוחה לביתה כמצויין בגליון חדר המיון על ידי ד"ר מונא בלאן חאג’.

המנעות מהעדת ד"ר כמאל:

28. ד"ר כמאל לא הובא כלל לעדות על ידי הנתבעת, הגם שהיה הרופא שקיבל את המנוחה לטיפולו לראשונה בחדר המיון. זאת ועוד, בפועל נמנעו גם הנתבעים מלמסור את שמו של ד"ר כמאל ושמו החלקי נמסר כאמור רק במהלך חקירתה הנגדית של ד"ר מונא בלאן חאג’. רק בתום שמיעת עדי הנתבעים העלתה ב"כ של הנתבעים את הבקשה לעשות נסיון נוסף לאיתורו על מנת לזמן את ד"ר כמאל לעדות ואולם בפועל לא הוגשה בקשה לזימונו של העד ופועל יוצא מכך לא נשמעה עדותו.

מעיון בגליון חדר המיון עולה כי ד"ר כמאל הינו הרופא היחיד שבדק את המנוחה בחדר המיון ביום 30/8/99, אשר תיעד את מצבה של המנוחה ואשר שאל את השאלות שנועדו לוודא לתפישתו את התלונה ואת סיבת הגעתה של המנוחה לחדר המיון. מכאן, שלא ניתן להתעלם מאי העדתו של ד"ר כמאל על ידי הנתבעת, זאת בפרט מאחר וגם לא הובאה עדות על ידי הנתבעים באשר לקושי באיתורו של העד והנסיונות שנעשו על מנת לאתרו ולזמנו הגם שאינו עובד כיום אצל הנתבעת.

ביהמ"ש בע"א 6948/02 פנטה אדנה נ’ מדינת ישראל - משרד הבריאות, פ"ד נח(2), 535, סבר כי אי זימונו של מתמחה חדר מיון אשר היה נוכח בהתרחשויות הרלבנטיות לעדות מטילה על המוסד הרפואי את הנטל להוכיח את נסיבות המקרה ולשכנע כי לא דבקה בהן התרשלות אשר גרמה לנזק התובעים (ראה סעיף 15 לפסק הדין, עמ’ 544-545):

"עניין נוסף הפועל לרעת המערערת כבר הוזכר לעיל. כוונתי לעובדה שהמערערת בחרה שלא להעיד את המתמחה. המתמחה נכח במקום והיה עד לכל התופעות והטיפולים הרלוונטים לענייננו. המנעות מהעדתו פועלת גם היא בכיוון הטלת הנטל על המערערת להוכיח את נסיבות המקרה, ולשכנע כי לא דבקה בה התרשלות, אשר גרמה לנזקה של המשיבה (השווה ע"א 8151/98 הנ"ל שבו נזקפה לחובת הנתבעים העובדה שרופא שנכח בחדר ניתוח לא הועד, וכן ע"א 6696/00 בית חולים מרכזי עפולה נ’ פלונית, תק-על 2002(3) 8414, שם נזקף לחובת בית החולים הנתבע שלא הועדה אחות אשר נכחה במהלך הלידה).

כן ראה ע"א 8151/98 ביאטריס שטרנברג נ’ ד"ר אהרון צ’צ’יק ואח’, פ"ד נו(1), 539 וע"א 6696/00 בית החולים המרכזי עפולה ואח’ נ’ יעל פינטו ואח’, תק-על 2002(3) 2648, סעיף 14 לפסק הדין.

בנסיבות ענייננו ולאור התמיהות העולות לגוף העניין מהטיפול שקיבלה המנוחה בחדר המיון ביום 30/8/99 ואשר פורטו להלן קיימת חשיבות ולא רק משפטית בשמיעת גרסתו של ד"ר כמאל הן על מנת להבין את אשר התרחש באותן שעות בהן שהתה המנוחה בפיקוחו הרפואי של ד"ר כמאל והן לכוונתו ברישומיו. וכאמור, גם ד"ר אור, המומחה לרפואה דחופה מטעם הנתבעת, עמד על הקושי בשחזור הדברים בלא היכולת לתחקר את ד"ר כמאל על רישומיו (עמ’ 55 לפרוטוקול הדיון).

29. עיון ברישומיו של ד"ר כמאל בחדר המיון מעלה כי בפועל לא תועדה על ידי ד"ר כמאל תלונתה של המנוחה והסיבה להתייצבותה במיון. ד"ר כמאל ציין אמנם בתעודת חדר המיון, כאמור לעיל, תחת הכותרת "תלונה עיקרית" - "התכווצות שרירים בשרירי הגב והטרפזוס משמאל, דבר שמפריע לה לנשום עמוק". מומחה הנתבעת, ד"ר אור, אשר שיבח בתחילה את תעודת החדר המיון מיום 30/8/99, נאלץ בעצמו להודות כי בפועל לא ניתן כלל ללמוד מהתיעוד המופיע בכתב ידו של ד"ר כמאל את פרטי התלונה שמסרה המנוחה לד"ר כמאל כיוון שזו כלל לא תועדה ומנוסח הכתוב עולה בבירור שלא סביר שחולה במיון תעלה את פרטי תלונתה בניסוח כפי שנכתב על ידי ד"ר כמאל ובהמשך עדותו אישר ד"ר אור (עמ’ 57 לפרוטוקול) כי

"לגבי התלונה העיקרית איני יכול להגיד כשאני מסתכל על זה מהצד אני לא יכול להגיד לך שבאמת זאת היתה התלונה העיקרית או שזאת היתה אינטרפרטציה. לא יודע".

ובעמ’ 74 לפרוטוקול המוקלט חזר והבהיר ד"ר אור כי דבריו של ד"ר כמאל הינם לכל היותר סינתזה כלשהי של מה שהוא שמע הבין וחשב:

"ש. הרי המשפט הזה הוא משפט שכתב אותו הרופא כסינטזה כלשהי של מה שהוא שמע, הבין, חשב. זה לא נכון?
ת. אפשר לפרש זאת כך. כן".


וכדברי ד"ר אסף, המומחה לרפואה דחופה מטעם התובעים:

"התכווצות שרירים זו לא אנמנזה, אלא אינטרפרטציה. אין תלונה התכווץ לו השריר אלא על כאב".

וכאמור, ד"ר אור, מומחה הנתבעים, עמד על החשיבות שבקבלת אנמנזה מפורטת מהחולה על מנת להגיע לדיאגנוזה נכונה בעמ’ 57 לפרוטוקול:

"ש. אדוני לא מלמד את התלמידים שלו שצריך לשמוע את החולה ולשמוע מה התלונה שלהם?
ת. לא רק שאני מלמד אותם, אני גם מלמד שזה בסיס ל-99% מהאבחנות".

לא רק שהאנמנזה שאמור היה ד"ר כמאל ליטול מהחולה לקתה קשות משלא ניתן לדלות ממנה כלל את תלונת החולה אלא אינטרפרטציה מוטית של ד"ר כמאל, הרי ד"ר כמאל התעלם כליל מהעובדה שהתלונה העיקרית שתועדה על ידי האחות שקיבלה את המנוחה בעת קבלתה למיון היתה בדבר "קושי בנשימה". ד"ר כמאל בחר לשלול בניסוח גורף שנרשם כביכול מפי המנוחה כי הינה שוללת "קוצר נשימה או תלונה אחרת" תוך שהוא מתעלם במפגיע מהתלונה העיקרית שהועלתה על ידי המנוחה בפני האחות בעת קבלתה של המנוחה למיון ואשר היוותה את הסיבה להתייצבותה במיון ואשר תועדה, כאמור, הן במדבקה שהודפסה במשרד הקבלה והן על ידי האחות בטופס גליון חדר המיון.
בנוסף ניתן להיווכח כי מבדיקותיה של המנוחה התגלו מספר נתונים אשר לא היו תקינים. הדופק של המנוחה בעת קבלתה עמד על 114 פעימות בדקה שעה שקצב לב מואץ מוגדר מעל 100 פעימות בדקה (ראה עדות ד"ר ג’קי אור עמ’ 50 לפרוטוקול) ואף לאחר שקיבלה המנוחה את זריקת האופטלגין בשעה 02:15 היה הדופק של המנוחה בשיעור של 101 פעימות בדקה בשעה 05:00 ומדידה שלישית של לחץ הדם והדופק של המנוחה טרם שחרורה לביתה כאמור לא בוצעה. זאת ועוד, ספירת כדוריות הדם הלבנות של המנוחה, שהינה ממצא בלתי ספציפי, היתה אף היא גבוהה מהנורמה.

עוד תועד על ידי ד"ר כמאל, כי המנוחה שוללת מחלות רקע או טיפול קבוע ועל פי נוסח הכתוב על ידי ד"ר כמאל והעדר שאלה ממוקדת ביחס לנטילת גלולות לא תועד בגליון חדר המיון של המנוחה העובדה שהינה נוטלת גלולות מזה כשנתיים ומידע משמעותי זה לא בא לתודעתו של ד"ר כמאל או לידיעתם של יתר הרופאים שטיפלו במנוחה.

מהתיעוד המכוון שנרשם על ידי ד"ר כמאל עולה בוודאות כי ד"ר כמאל הניח מלכתחילה כי המנוחה סובלת מבעיה גרמית או שרירית כלשהי ומשגיבש דעתו לא היה עוד קשוב לשמוע את תלונת המנוחה, להתייחס אליה וליתר הממצאים שניתן היה לדלות ממנה, לרבות ממצאי הבדיקות, על מנת להגיע לאבחנה נכונה בעניינה של המנוחה. ד"ר כמאל כאמור לא הובא לעדות וגרסה סותרת לאמור לא הוצגה מפיו.

האם ניתן היה לאבחן תסחיף ריאתי אצל המנוחה בעת קבלתה למיון ביום 30/8/99:

30. אקדים ואציין כי ד"ר מונא בלאן חאג’ אשר שחררה את המנוחה ביום 30/8/99 חשדה ביחס לממצא של תסחיף ריאתי, אם כי סברה שהסבירות הקלינית לכך הינה נמוכה בהעדר גורמי סיכון (עמ’ 67 לפרוטוקול). בהמשך עדותה הבהירה ד"ר מונא בלאן חאג’ כי הלכה למעשה שבי אחרי התרשומת של ד"ר כמאל אשר ציין בגליון החולה "שוללת טיפול קבוע", הבינה מהאמור שהמנוחה שללה כי נטלה גלולות למניעת הריון וחרף הרישום התמציתי שנערך על ידי ד"ר כמאל ואשר ככזה לא היה אף מקובל על ד"ר ג’קי אור, מומחה הנתבעת, והחשד שעלה בקרבה, לא שאלה את המנוחה שהיתה בת 23 שנה באם הינה נוטלת גלולות (עמ’ 67 לפרוטוקול), כל זאת למרות שהיתה מודעת לעובדה כי גלולות מעלות את הסיכון לתסחיף ריאתי במידה מסויימת (ראה חקירתה הנגדית בעמ’ 68 לפרוטוקול).

זאת ועוד, ד"ר מונא בלאן חאג’ אף אישרה בעדותה כי התעלמה גם מהשמנת היתר ממנה סבלה המנוחה בעת שדחקה הצידה את חשדה ביחס לקיומו של תסחיף ריאתי. לדברי ד"ר מונא בלאן חאג’, לא סבלה המנוחה מעודף משקל והיא אף הוסיפה וציינה בעדותה כי על פי זכרונה "לא היה עודף משקל" (עמ’ 68 לפרוטוקול). טענה זו של ד"ר מונא בלאן חאג’ הינה תמוהה על רקע פרק הזמן שחלף מאז התייצבותה של המנוחה במיון ועד לעדותה של ד"ר מונא בלאן חאג’ בביהמ"ש ביום 19/7/05 ועל רקע העובדה שבגליון חדר המיון של המנוחה לא תועד לא על ידי האחות ולא על ידי ד"ר כמאל וד"ר מונא בלאן חאג’ משקלה של המנוחה אשר היתה כידוע אשה גדולה וסבלה מעודף משקל. בהקשר זה ראוי לציין כי ד"ר מונא בלאן חאג’ ציינה בעדותה (עמ’ 68 לפרוטוקול) "כי לעודף משקל פתולוגי מעל 30%-20% של משקל הוא גורם סיכון עיקרי לתסחיף ריאתי".

ד"ר מונא בלאן חאג’ ציינה בעדותה כי אף לא התייחסה לעובדה שהמנוחה סבלה בעת אשפוזה בחדר המיון ובטרם שוחררה המנוחה מקצב לב מהיר מהרגיל (טכיקרדיה), לא ביקשה לבצע למנוחה בדיקת דופק נוספת בטרם שחרורה והעדיפה להתייחס לממצא חריג זה כאל נתון לא ספציפי, ובלשונה: "זה לא משהו ספציפי" (עמ’ 68 לפרוטוקול).

מעדותה של ד"ר מונא בלאן חאג’ עולה אף כי הרופאה כלל לא היתה מודעת לכך שהמנוחה סבלה מקשיי נשימה כפי שתועד על ידי האחות, אלא הלכה שבי אחרי הרישום של ד"ר כמאל ומבלי שעיינה ככל הנראה ברישומי האחות, שכן לגרסתה העבודה במיון הינה בלחץ (עמ’ 70 לפרוטוקול).

ד"ר מונא בלאן חאג’ הסכימה בחקירתה הנגדית לדבריהם של פרופ’ רחמילביץ (עמ’ 21 ו-23 לפרוטוקול) וד"ר אסף (עמ’ 29 לפרוטוקול) כי האבחנה של תסחיף ריאתי קשה ואין לה תמונה אופיינית (עמ’ 71 לפרוטוקול):

"ש. את אומרת שלא היתה לך תמונה אופיינית לתסחיף ריאתי?
ת. אין תמונה אופיינית. האבחנה לתסחיף ריאתי היא קשה והיא מכלול של קליניקה, בדיקה פיזיקלית של נשמת ובדיקות מעבדה והדמיה".

חרף העובדה שד"ר מונא בלאן חאג’ סברה כי נשמת הינה אחת התסמונות הקליניות המשמעותיות באבחון תסחיף ריאתי, נעלם ממנה כי בגליון חדר המיון לא הופיע תיעוד של מספר נשימותיה של המנוחה בדקה ואף היא עצמה לא ביצעה בדיקה כאמור במהלך אשפוזה של המנוחה ובטרם שחרורה מהמיון.

בעקבות החשד שהיה לד"ר מונא בלאן חאג’ בדבר תסחיף ריאתי הושארה המנוחה במיון עד הבוקר להשגחה, וכאמור, יצויין כי החשד התגנב ללבה של ד"ר מונא בלאן חאג’ כאמור בעדותה חרף העובדה שלא היתה מודעת לעובדה שהמנוחה נטלה גלולות, סבלה מהשמנת יתר, הגיעה למיון בעקבות תלונה על קשיי נשימה ואף לא ייחסה משמעות ספציפית לעובדה שהמנוחה סבלה מקצב לב מואץ - טכיקרדיה.

חרף העובדה כאמור שד"ר מונא בלאן חאג’ לא היתה מודעת לתלונות המנוחה, לממצאי הבדיקות המחשידות ולגורמי הסיכון למנוחה לקבלת תסחיף ריאתי, הותירה ד"ר מונא בלאן חאג’ את המנוחה בחדר המיון עד שעות הבוקר, שכן סברה כי ראוי לשלוח את המנוחה בשעות הבוקר למיפוי ריאות (עמ’ 77 לפרוטוקול).

ואולם בפועל, כאמור בעדותה של ד"ר מונא בלאן חאג’ (עמ’ 77 לפרוטוקול), שחררה ד"ר מונא בלאן חאג’ את המנוחה בבוקר יום 30/8/99 לביתה כשהיא הולכת שבי אחרי התרשמותה שהמנוחה "הרגישה בסה"כ טוב ונינוחה" ועל אף ששקלה כי המנוחה סבלה מתסחיף ריאתי שוחררה המנוחה מבלי שד"ר מונא בלאן חאג’ הפנתה את המנוחה לבצע בדיקת מיפוי ריאות בשעות הבוקר ולא ששיתפה את המנוחה בחשד ו/או המליצה על ביצוע מיפוי ריאות במסגרת דחופה אחרת. ד"ר מונא בלאן חאג’ הסתפקה ברישום של ניסוח כללי שלא אמר למעשה דבר "המשך מעקב רופא מטפל" וכך מנעה מהמנוחה ו/או מהרופא המטפל רמז בדבר החשד והצורך הדחוף בביצוע בדיקת הדמיה.


31. ד"ר יעקב אסף, מומחה התובעים ברפואה דחופה, ציין בחוות דעתו כי ארבעת התלונות השכיחות בחולים בהם נמצא תסחיף ריאתי הן:

"קושי בנשימה (84%), כאב בחזה לעיתים תכופות מתגבר בנשימה (74%), אי שקט (59%) ושיעול (53%). לעיתים מתלונן החולה על רגישות בדופן החזה, כאב גב, כאב בכתף ואף כאב בבטן עליונה. כאב הקשור בנשימה צריך להדליק נורה אדומה ומחשבה על תסחיף ריאתי. אבחנה זו הוכחה אצל 21% מחולים צעירים, פעילים אשר פנו לחדר המיון בגלל כאב בחזה המתגבר בנשימה".

כן מציין ד"ר יעקב אסף בחוות דעתו את ארבעת הממצאים השכיחים בחולים עם תסחיף ריאתי:

"טכיפניאה מעל 16 נשימות בדיקה (96%), חרחורים על פני הריאות (58%), הגברת קול שני בהאזנה ללב (53%) וטכיקרדיה קצב לב מעל 100 בדקה (44%)".

ד"ר יעקב אסף קובע בחוות דעתו כי העובדה שהמנוחה שהיתה אשה צעירה וכן התלוננה על כאב בחזה וקושי בנשימה והממצא של טכיקרדיה - 114 פעימות בדקה וכן בדיקת הדם הבלתי ספציפית שהצביעה על 15,400 כדוריות לבנות שאמנם אינה אבחנתית לתסחיף ריאתי, חייבו נקיטתם של צעדים אבחנתיים לאישור ו/או לשלילת האבחנה של תסחיף ריאתי בטרם שחרורה של המנוחה מחדר המיון.

32. ד"ר ג’קי אור, מומחה לרפואה דחופה מטעם הנתבעים, סבר בחוות דעתו כי למנוחה לא היו תלונות אופייניות לתסחיף ריאתי ובבדיקתה לא נמצאו ממצאים אופייניים מחשידים לתסחיף ריאתי וכן לא זוהו בהסטוריה הרפואית של המנוחה גורמי סיכון לתסחיף ריאתי. לאור נתונים אלה סבר ד"ר ג’קי אור בחוות דעתו כי רופאי המיון

"לא היו צריכים לחשוד בתסחיף ריאתי ומכן (צ.ל. מכאן) להתקדם בבירור בכיוון זה, ומכאן שדרך טיפולם והמלצותיהם עומדים במבחן הרופא הסביר
...
על בסיס נתונים אלה טענת חוסר המיומנות ו/או חוסר ידע המועלית בכתב התביעה משוללת כל יסוד עובדתי".
33. אקדים ואציין כי לאחר ששבתי ועיינתי בפרוטוקול חקירתו הנגדית של ד"ר ג’קי אור ולאחר שמיעת עדותה של ד"ר מונא בלאן חאג’, התרשמתי כי חוות דעתו של ד"ר ג’קי אור נסתרה במספר נקודות מהותיות הן לעניין קיומן של תלונות אופייניות מצידה של המנוחה ביחס לתסחיף ריאתי, הן באשר לקיומם של ממצאים מחשידים והן לעניין גורמי סיכון לקיומו של תסחיף ריאתי ולנוכח קיומם של כל אלה סבורני כי הוכחה רשלנותם של רופאי חדר המיון של הנתבעת ביום 30/8/99 עת ששחררו את המנוחה לביתה בלא שהשלימו את הבירור הרפואי והאבחנתי.

מעל לכל אלה עמדה גם עדותה הברורה של ד"ר מונא בלאן חאג’ כי היא עצמה חשדה בקיומו של הממצא של תסחיף ריאתי ועיכבה את המנוחה בחדר המיון עד הבוקר במחשבה שתפנה את המנוחה לבדיקת מיפוי ריאות שיכול והיתה מאששת או שוללת את קיומו של הממצא. דברים אלה של הרופאה המטפלת, ד"ר מונא בלאן חאג’, אינם מתיישבים כלל עם ההנחה המוקדמת של ד"ר ג’קי אור שמצאה ביטוי בפרוטוקול (עמ’ 35 ו-58 לפרוטוקול) לפיה איש מהצוות הרפואי "לא חשב פה על תסחיף ריאתי".

קיומם של גורמי סיכון שנעלמו מחוות דעתו של ג’קי אור:

34. בעמ’ 3 לחוות דעתו פירט ד"ר ג’קי אור את גורמי הסיכון הידועים שהינם "מחלות לב, ניתוחים גדולים, חוסר תנועתיות של גפיים תחתונות או שכיבה ממושכת, הריון, מחלה ממארת ו-DVT". בין גורמי הסיכון המצויינים לעיל לא נכללו כאמור גורמי הסיכון של נטילת גלולות למניעת הריון ועודף משקל כלל ובפועל חזר ד"ר ג’קי אור בעדותו (עמ’ 44 לפרוטוקול) על העמדה הנחרצת לפיה נשללו אצל המנוחה כל גורמי הסיכון לתסחיף ריאתי. עיון בחקירתו הנגדית של המומחה מעלה כי לא היה בסיס לעמדה נחרצת זו מצידו של המומחה ד"ר ג’קי אור.

המאמר PULMONARY EMBOLISM (ת/9), שאוזכר כמובאה שניה בחוות דעתו של ד"ר ג’קי אור, מעלה בעמ’ 95 כי לנשים הנוטלות גלולות למניעת הריון יש סיכון של פי שלוש יחסית לאוכלוסיה שלא נוטלת גלולות לפתח תסחיף ריאתי וכן כי קיימים דיווחים על כך שלנוטלות הגלולות מן הדור השלישי הסיכון גדל פי שניים מהסיכון של נוטלות הגלולות של הדור השני. על רקע האמור נאלץ, איפוא, ד"ר ג’קי אור להודות (עמ’ 48 לפרוטוקול) כי בפירוט גורמי הסיכון לפיתוח תסחיף ריאתי כמפורט בחוות דעתו נשמט גורם הסיכון של נטילת גלולות כנגד הריון כתוצאה "מפליטת קולמוס" וכי "זה בודאי לא נכתב או לא לא נכתב מתוך איזושהי כוונה". כל זאת חרף העובדה שנושא נטילת הגלולות בתיק זה מהווה לב ליבה של ההתדיינות שבין הצדדים.

גורם סיכון נוסף שנשמט מרשימת גורמי הסיכון של ד"ר ג’קי אור הינו נושא ההשמנה, שגם הוא מהווה נדבך חשוב בתיק זה. יחד עם זאת, כאמור ציין במפורש ד"ר ג’קי אור בעדותו (עמ’ 76 לפרוטוקול) כי "המשקל נחשב גורם סיכון ברגע שאתה חושב על תסחיף ריאתי" ואף בהמשך עדותו (עמ’ 76 לפרוטוקול) ציין ד"ר ג’קי אור כדלקמן:

"ברגע שהרופא חושד בתסחיף ריאתי הוא צריך לשאול הכל, צריך לחשוב על המשקל, הוא צריך לחשוב על הסטוריה משפחתית, על טיסה, על גלולות, על כל מה שאתה לא רוצה הוא צריך לשאול".

אקדים את המאוחר ואציין כי ד"ר מונא בלאן חאג’, אשר אמנם חשדה באפשרות של תסחיף ריאתי, הודתה כאמור בחקירתה הנגדית כי לא עשתה דבר לבירור משקלה של המנוחה ובפועל אף לא הפנתה שאלה מכוונת למנוחה באם הינה נוטלת גלולות.

קיומם של ממצאים המחשידים על תסחיף ריאתי אצל המנוחה שנעלמו מחוות דעתו של ד"ר ג’קי אור:

35. בעמ’ 4 לחוות דעתו הדגיש כאמור ד"ר ג’קי אור כי אף לא אחד מהממצאים הגופניים האופייניים השכיחים בתסחיף ריאתי לא נמצאו בבדיקת המנוחה, זאת לאחר שפירט בחוות דעתו מהם הממצאים השכיחים. הממצאים השכיחים בתסחיף ריאתי על פי חוות דעתו של ד"ר ג’קי אור הינם: "נשמת TACHYPNEA, חרחורים בהאזנה לריאות וטכיקרדיה בשכיחות נמוכה יותר".

ד"ר גקי אור אישר בעמ’ 50 לעדותו כי טכיקרדיה הינה קצב לב מהיר מהרגיל מעל ל-100 פעימות בדקה. על רקע האמור ולאור העובדה שאצל המנוחה נרשמו ערכי קצב לב של 114 ו-101 בדקה, אך תמוה הדבר כי ד"ר ג’קי אור לא מצא לנכון להתייחס לנתונים אלה בחוות דעתו כלל.

גם נסיונו של ד"ר ג’קי אור ליישב את הסתירה בין העדר התייחסות לממצא בחוות דעתו וקיומו של תיעוד הממצא בגליון חדר המיון של המנוחה אינו מקובל עלי. גם אם נכונה עמדתו של המומחה לפיה טכיקרדיה יכולה להיגרם כתגובה לכאב אין בכך לשנות כי טכיקרדיה כשלעצמה הינה אחד התסמינים לקיומו של תסחיף ריאתי וככזה אובחנה אצל המנוחה.


ראוי לציין כי ד"ר ג’קי אור אף נאלץ להודות כי שחרור המנוחה מחדר המיון ובטרם בוצעה מדידה שלישית של הדופק - קצב הלב כאשר ערכי קצב הלב של המנוחה במדידות שבוצעו חרגו מהנורמה אינה פרקטיקה טובה, ובלשונו (עמ’ 53-52 לפרוטוקול):

"זה שאין פה את המדידה השלישית של לחץ דם והדופק זה לא יפה. זה לא נראה טוב, זה...".

מכאן, שאין מנוס מן המסקנה כי נעלמה מעיניו של ד"ר ג’קי אור בכתיבת חוות דעתו וכן בגיבוש דעתו המקצועית העובדה כי בפועל התגלה אצל המנוחה בבדיקות בחדר המיון ממצא של טכיקרדיה שהינו אחד משלושת הממצאים המעידים על התכנותו של ממצא של תסחיף ריאתי כאמור בעדות המומחה בעמ’ 70 לפרוטוקול.

בין הממצאים השכיחים להופעת תסחיף ריאתי מנה כאמור ד"ר ג’קי אור בראש רשימת הממצאים ממצא של נשמת TACHYPNEA ושלל כאמור את קיומם של כל הממצאים הללו, לרבות ממצא של נשמת, אצל המנוחה, וזאת חרף העובדה כי עיון בגליון חדר המיון של המנוחה מלמד כי נתון המתייחס לנשמת, קרי: למספר הנשימות של המנוחה לדקה, כלל לא תועד על ידי הצוות הרפואי (ראה עמ’ 73-72 לפרוטוקול). מכאן, ובהעדר תיעוד כאמור, לא ברור על סמך מה יכול היה ד"ר ג’קי אור לשלול פוזיטיבית קיומו של הממצא כאשר זה לא נבדק כלל ולא תועד על ידי הצוות הרפואי.
העדר תלונות אופייניות לתסחיף ריאתי אצל המנוחה כאמור בחוות דעתו של ד"ר ג’קי אור:

36. ברשימת התלונות השכיחות של חולים בתסחיף ריאתי כלל ד"ר ג’קי אור (עמ’ 76 לחוות דעתו) "תחושת קושי בנשימה". יחד עם זאת, קבע בפסקנות בעמ’ 4 לחוות דעתו כי "אף לא אחת מהתלונות השכיחות בתסחיף ריאתי אינה מצויה בהסטוריה הרפואית המתועדת בגליון". בקביעתו זו נעלם מעיניו של ד"ר ג’קי אור התיעוד הרפואי שנרשם על ידי האחות בעת קבלת המנוחה לחדר המיון, שם תועד מפורשות כי המנוחה התייצבה בחדר מיון עקב תלונה של קושי בנשימה. כן נעלמה מעיניו של ד"ר ג’קי אור העובדה כי על מדבקת חדר המיון הודפס כי המנוחה סובלת מקשיי נשימה.

בחקירתו הנגדית ומשהופנה ד"ר ג’קי אור לכיתוב של האחות, התעשת ד"ר ג’קי אור מיד (עמ’ 53 לפרוטוקול) וניסה לייחס את התלונה בדבר קושי בנשימה לתלונה גרמית כפי שעולה מרישומיו של ד"ר כמאל בגליון חדר המיון.

ראשית אציין כי על רקע התיעוד הרפואי לא ניתן לשלול את העובדה כי התלונה בדבר קשיי נשימה הועלתה על ידי המנוחה, בין אם המקור לה הינו גרמי ובין אם לאו. קביעתו של ד"ר כמאל, כמו גם טענתו של ד"ר ג’קי אור בעדותו (עמ’ 54-53 לפרוטוקול) לפיה קשיי הנשימה נובעים מבעיה גרמית, הינה לכל היותר אינטרפרטציה של התלונה, אך אין בכך לשלול את העובדה שהתלונה בדבר קשיי נשימה הועלתה על ידי המנוחה כתלונה עיקרית (ראה גם עדותה של ד"ר מונא בלאן חאג’ בעמ’ 64 לפרוטוקול).

יתר על כן, גם ד"ר ג’קי אור, אשר בעדותו התבסס כאמור על תיעודו של ד"ר כמאל, נאלץ להודות בחקירתו הנגדית (עמ’ 57 ו-74 לפרוטוקול) כי לא ניתן על בסיס התיעוד של ד"ר כמאל לדעת מה היתה התלונה של המנוחה ואף לא ניתן לחקרו בנקודה זו וכן ציין באופן חד-משמעי את החשיבות שבגביית אנמנזה מפורטת מהחולה אשר מהווה אף לגרסתו 99% מסיכויי ההצלחה באבחנה (עמ’ 57 לפרוטוקול).

מכאן אין מנוס מן המסקנה שד"ר ג’קי אור בכתיבת חוות דעתו התעלם מהתלונה הראשונית והעיקרית של המנוחה אשר ביטוי לה ניתן במדבקה שהודבקה על גליון חדר המיון וכן בתיעוד האחות בדבר קושי בנשימה והתמקד בתלונה המשנית של המנוחה ביחס לבעיה בכתף ובגב. כך סבר ד"ר ג’קי אור בטעות כי המנוחה התייצבה בחדר המיון ביום 30/8/99 בשל כאבי שרירים בלבד שעה שתלונתה העיקרית של המנוחה היתה בדבר קושי בנשימה.

אין מחלוקת כי כאב בחזה הינו אחת התלונות המאפיינות תסחיף ריאתי (ראה עמ’ 4 לחוות דעתו של ד"ר ג’קי אור). המנוחה אמנם לא התלוננה בחדר המיון על כאב בחזה, אולם ציינה עוד בפני אחות חדר המיון כי הינה סובלת מכאב בכתף שמאל. ד"ר ג’קי אור סירב להתייחס בעדותו לתלונה זו בדבר כאב בכתף שמאל כמבטאת כאב שמקורו בבית החזה (עמ’ 62, 66 ו-67 לפרוטוקול) וטען בעדותו כי מקום שחולה מתלונן על כאב בכתף יש להבין את תלונתו כפשוטה ואין להסיק מכך שהמדובר בכאב בחזה המקרין לכתף.

דבריו אלה של ד"ר ג’קי אור אינם מתיישבים עם הסבר ספונטני שנתן לביהמ"ש (עמ’ 57 לפרוטוקול), שם הסביר ד"ר ג’קי אור כדלקמן:

"אז כשבן אדם בא בן 45 ואומר שיש לו כאבים בכתף שמאל אני דורש מהצוות שלי שישאל אותו אם יש לו מחלות לב או יש לו, בגיל 23 שישאלו את השאלה הזאת זה רפואה נכונה, טובה והיא נשאלה ותועדה".

מדבריו אלה של ד"ר ג’קי אור ניתן, איפוא, ללמוד כי תלונת חולה על כאב בכתף שמאל מחייבת התייחסות למקרה כאל כאב חזה ומחייבת התייחסות נוספת מטעם הצוות הרפואי בטרם ניתן לשלול כי הכאב בכתף שמאל נובע מכאב שמקורו בחזה והמקרין לכתף שמאל.

37. מעל לכל קשה ליישב בין חוות דעתו הגורפת של ד"ר ג’קי אור לפיה לא ניתן היה להעלות מתמונתה של החולה ותלונותיה חשד על היותה סובלת מתסחיף ריאתי שעה שכאמור ד"ר מונא בלאן חאג’, הרופאה התורנית שטיפלה במנוחה, העידה במפורש כי חשדה שהמנוחה סובלת מתסחיף ריאתי אף שלא היתה מודעת לכל גורמי הסיכון, התלונות והממצאים שחייבו שלילת האבחנה של תסחיף ריאתי ואף השאירה את המנוחה במיון עד שעות הבוקר על מנת לשקול ביצוע מיפוי ריאות לצורך שלילת אבחנה זו.

מכל האמור לעיל נובע, איפוא, כי בעת בואה של המנוחה לחדר המיון בבית חולים כרמל ביום 30/8/99 העלתה המנוחה תלונות האופייניות לתסחיף ריאתי, הממצאים האובייקטיביים והסובייקטיביים שתועדו בחלקם בחדר המיון נמנים גם הם על חלק מהממצאים המאפיינים תסחיף ריאתי ובנוסף היו למנוחה לפחות שני גורמי סיכון, השמנת יתר ונטילת גלולות למניעת הריון, אשר היה בהם כדי לחזק את החשד לקיומו של תסחיף ריאתי, חשד שהתגנב לליבה של ד"ר מונא בלאן חאג’ אף בלא שהיתה מודעת לכל האמור לעיל.

לנוכח האמור נסתרת, איפוא, חוות דעתו של ד"ר ג’קי אור ומקובלים עלי דבריו של ד"ר יעקב אסף, מומחה לרפואה דחופה מטעם התובעים, כי היה על רופאי חדר המיון להעלות את החשד לקיומו של תסחיף ריאתי, להשלים את המהלך האבחנתי ואף להתחיל בטיפול מונע קרישה אשר עשוי היה למנוע את התרחיש הטראגי שארע.

רשלנותם של רופאי חדר המיון ביום 30/8/99:

38. מן המקובץ עולה, איפוא, רשלנותם של ד"ר כמאל וד"ר מונא בלאן חאג’ כמפורט להלן. מהדיון המפורט לעיל עולה כי הבירור האנמנסטי שנעשה על ידי ד"ר כמאל לקה מן הסטנדרט הסביר של רופא במיון, שעה שלא פירט במסגרת התיעוד הרפואי את תלונות המנוחה, התעלם מהעובדה אשר קיבלה ביטוי במדבקת חדר המיון ובתיעוד האחות לפיה המנוחה התלוננה על קושי בנשימה ונחפז לאינטרפרטציה לפיה המדובר בכאב גרמי מבלי שבירר עם המנוחה קיומם של גורמי סיכון לתסחיף ריאתי (השמנת יתר ונטילת גלולות באופן ממוקד). משלא בדק באם סובלת המנוחה מנשמת, ובכל מקרה, לא תיעד את מספר נשימותיה של המנוחה לדקה ואף התעלם מהעובדה שהמנוחה סובלת מטכיקרדיה - דופק מהיר מעל ל-100 פעימות בדקה, הגם שהמדובר בממצא אופייני לתסחיף ריאתי וכן לא נתן ביטוי לעובדה שהמנוחה התלוננה על כאב בכתף שמאל.

אף ד"ר ג’קי אור נאלץ לבסוף להודות בחקירתו הנגדית כי גביית אנמנזה ושמיעת החולה עומדים במרכזה של יכולת האבחנה ובשל חשיבות הדברים אשוב ואצטט, ובלשונו (עמ’ 57 לפרוטוקול):


"ש. אדוני לא מלמד את התלמידים שלו שצריך לשמוע את החולה ולשמוע מה התלונה שלהם?
ת. לא רק שאני מלמד אותם, אני גם מלמד שזה בסיס ל-99% מהאבחנות".

במהלך עדותו של ד"ר ג’קי אור, מומחה הנתבעים, עלה כי התיעוד שנרשם על ידי ד"ר כמאל נפל מהסטנדרט המקובל בגביית אנמנזה בחדר מיון.

המנעותה של הנתבעת מלזמן את ד"ר כמאל לעדות, שעה שלא הובאו בפניי ראיות בדבר המאמצים שנעשו לאיתורו, מחזקת אותי במסקנה כי גם לו זומן ד"ר כמאל לעדות לא היתה עדותו של ד"ר כמאל מועילה לנתבעים, אלא היתה פועלת אך לחובתם (ראה ע"א 240/77 שלמה כרמל בע"מ נ’ פרפורי ושות’ בע"מ, פ"ד לד(1) 701; ע"א 635/76 משה טייבר ואח’ נ’ חיים טייבר ואח’, פ"ד לא(2) 737; ע"א 465/88 הבנק למימון ולסחר בע"מ נ’ סלימה מתתיהו ואח’, פ"ד מה(4) 651; ע"א 55/89 קופל (נהיגה עצמית) בע"מ נ’ טלקאר חברה בע"מ, פ"ד מד(4) 595, 602 וע"א 27/91 קבלו שמעון נ’ ק. שמעון עבודות מתכת בע"מ, פ"ד מט(1) 450).

ובלשונו של ביהמ"ש העליון בע"א 548/78 נועה שרון ואח’ נ’ יוסף לוי, פ"ד לה(1), 736, עמ’ 762-763:

"כלל הנקוט בידי בתי המשפט מימים ימימה, שמעמידים בעל דין בחזקתו, שלא ימנע מביהמ"ש ראיה, שהיא לטובתו, ואם נמנע מהבאת ראיה רלבנטית שהיא בהישג ידו, ואין לו לכך הסבר סביר, ניתן להסיק, שאילו הובאה הראיה, היתה פועלת נגדו. כלל זה מקובל ומושרש הן במשפטים אזרחיים והן במשפטים פליליים, וככל שהראיה יותר משמעותית, כן רשאי ביהמ"ש להסיק מאי הצגתה מסקנות מכריעות יותר וקיצוניות יותר נגד מי שנמנע מהצגתה".

סבורני כי גם ד"ר מונא בלאן חאג’, רופאת המיון הבכירה אשר שחררה את המנוחה לביתה ביום 30/8/99, נהגה ברשלנות.

מעדותה של ד"ר מונא בלאן חאג’ עלה כי חשדה בקיומו של תסחיף ריאתי אצל המנוחה. חרף העובדה שצויין על ידי אחות חדר המיון כי המנוחה סבלה מקשיי נשימה וחרף התיעוד האנמנסטי הדל שנשקף מרישומיו של ד"ר כמאל עולה מגליון חדר המיון כי לא בדקה את המנוחה, לא גבתה ממנה אנמנזה מפורטת, לא ביקשה את התייחסותה הממוקדת של המנוחה לגורמי סיכון, לרבות נטילת גלולות והשמנת יתר, לא בדקה באם המנוחה סבלה מנשמת, התעלמה מהממצא לפיו סובלת המנוחה מטכיקרדיה ולא ייחסה משמעות לכאב מפציע בכתף שמאל עליו התלוננה המנוחה.

וכאמור, ביהמ"ש העליון בע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ’ מימון אסי ואח’, פ"ד מו(5), 628, כבר פסק כי על הרופא מוטלת גם חובה של דרישה וחקירה ובירור מידע נוסף לצורך קבלת אינדיקציות נוספות. כב’ השופט אור אימץ בהקשר זה את האמור בפסקי הדין ע"פ 116/89 אנדל נ’ מדינת ישראל, פ"ד מה(5) 276, 289 וע"א 206/87 קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל ואח’ נ’ עזבון ד"ר מאיר אדיסון, פ"ד מה(3) 72, 76:

"במסגרת חובת האיבחון של המחלה, אין רופא יוצא ידי חובתו רק על ידי כך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות המובאות בפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן. חלק מכישוריו של רופא סביר הוא לדעת לשאול לחקור ולברר בדבר קיומן או אי קיומן של תופעות מסויימות. לא אחת, כדי לאבחן כראוי את מצבו של החולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת עליו חובה נוספת לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפולו וקביעותיו, על מנת לאמת או לשלול ממצאים מסויימים, ממצאים שיש בהם לסייע לאיבחון נכון".

הדברים יפים לענייננו לא כל שכן שעה שד"ר מונא בלאן חאג’ אף חשדה בקיומו של תסחיף ריאתי ולא ערכה את הבירור האנמנסטי והאבחנתי הדרוש לאישוש האבחנה.

הגם שד"ר מונא בלאן חאג’ הותירה את המנוחה במיון עד לשעות הבוקר, בין היתר לצורך ביצוע מיפוי ריאתי לצורך אבחנת קיומו של תסחיף ריאתי, והגם שלא היתה מודעת למכלול גורמי הסיכון, תלונות המנוחה והממצאים הרפואיים המחשידים קיומו של תסחיף ריאתי, שחררה ד"ר מונא בלאן חאג’ את המנוחה ביום 30/8/99 בסמוך לשעה 09:00 בלא שהמנוחה הופנתה לביצוע מיפוי ריאתי במסגרת בית החולים ובלא שד"ר מונא בלאן חאג’ מצאה לנכון ליידע את המנוחה ו/או לתעד את החשד בגליון חדר המיון. כל שציינה ד"ר מונא בלאן חאג’ בגליון חדר המיון של המנוחה בעת שחרורה היה "המשך מעקב רופא מטפל". בכך נצרה עמה ד"ר מונא בלאן חאג’ את החשד ולא איפשרה את בירורו.

אמנם בעדותה ציינה ד"ר מונא בלאן חאג’ כי שחררה את המנוחה לביתה על סמך התייעצות עם רופא בכיר במיון ואולם משהדברים לא קיבלו ביטויים בתצהיר עדותה הראשית, משהאמור לא קיבל ביטוי בתיעוד בגליון חדר המיון ומשלא הובאו על ידי הנתבעת ראיות בהקשר זה, לא ניתן אלא לייחס את האחריות לשחרור המנוחה בהעדר השלמת הבירור האבחנתי לד"ר מונא בלאן חאג’ אשר חתמה על שחרורה של המנוחה בגליון חדר המיון.

ערה אני לקושי באבחון של תסחיף ריאתי עליו הסכימו הן מומחי התובעים והן מומחי הנתבעים. יחד עם זאת, משניתן היה לגבות מן המנוחה אנמנזה מפורטת שהיתה מעלה הן גורמי סיכון והן תלונות אופייניות לתסחיף ריאתי, ומשמספר ממצאים אופייניים לתסחיף ריאתי תועדו למעשה בגליון חדר המיון בלא שניתנה להם התייחסות הולמת ובדיקת נשמת לא בוצעה כלל וכל זאת מקום שחשד לתסחיף ריאתי בדרגה זו או אחרת קינן במחשבתה של ד"ר מונא בלאן חאג’ - שחרורה של המנוחה בהעדר השלמת הבירור האבחנתי חרגה מסטנדרט רפואי סביר ובהעדר פירוט החשד בגליון חדר המיון אף נשללה מהמנוחה האפשרות כי התסחיף יאובחן ויינתן לה טיפול הולם במסגרת רפואית אחרת טרם התדרדרות מצבה עד לפטירתה.

כעולה מחוות דעתו של ד"ר יעקב אסף, מומחה לרפואה דחופה מטעם התובעים, יש לזמן התחלת הטיפול בתסחיף ריאתי משמעות קריטית (עמ’ 3 לחוות הדעת):
"אם הגיע החולה למצב של הלם עקב התסחיף עולה הסיכוי לתמותה ל-30% ואילו דום לב מעלה את התמותה לכ-70%. אי לכך בכל מקרה של חשד לתסחיף ריאתי, ואם אין התווית נגד, יש להתחיל טיפול מונע קרישה עוד בטרם הסתיים המהלך האבחנתי".

הקשר הסיבתי בין התנהלות חדר המיון בבית חולים כרמל ביום 30/8/99 לפטירתה של המנוחה:

39. כדי לפסוק אם הנתבעים חבים בפיצוי התובעים אין די בקיומה של רשלנות. מן ההכרח להוכיח את קיומו של קשר סיבתי בין התרשלותה של הנתבעת למותה של המנוחה, ובמילים אחרות - יש להוכיח כי השלמת הבירור האבחנתי ואבחנתו של תסחיף ריאתי אצל המנוחה היתה מונעת את התוצאה הטראגית של פטירת המנוחה.

ד"ר מונא בלאן חאג’ בעדותה פירטה כי שקלה לבצע למנוחה מיפוי ריאות, בדיקה שנועדה לאבחן תסחיף ריאתי, ואולם בדיקה זו לא בוצעה למנוחה ותחת זאת שוחררה המנוחה לביתה בלא כל אזהרה לחשד ו/או הפניה דחופה לביצוע הבדיקה.

בין אמצעי האבחנה המצויינים לאבחון תסחיף ריאתי בחוות דעתו של ד"ר יעקב אסף, מומחה התובעים, נמנה גם מיפוי איוורור/זרימה של הריאות וכן א.ק.ג. D. DIMER אשר תועלתו שנויה במחלוקת, טומוגרפיה ממוחשבת (C.T) של בית החזה, אקוקרדיוגרפיה וסריקה על קולית של הרגליים לאיתור קרישים בורידים.


משבנסיבות המקרה היתה הטוויה להשלמת הבירור האבחנתי לקיומו של תסחיף ריאתי אצל המנוחה וזה לא הושלם מחמת רשלנותה של הנתבעת בשחרור המנוחה מחדר המיון, סבורני כי הנטל להוכיח ששימוש באמצעי אבחנה, לרבות מיפוי ריאות, לא היה מאשש את האבחנה של תסחיף ריאתי חלה על הנתבעת, בין היתר, גם מחמת הנזק הראייתי שנגרם לתובעים כתוצאה מהקושי להוכיח את יעילותם של אמצעי האבחנה שעה שהבירור באמצעותם לא הושלם.

אולם למעלה מן האמור, וגם אם לא תתקבל דעתי לעניין נטל ההוכחה, הרי אין מחלוקת שהמנוחה נפטרה בסופו של יום ביום 11/9/99 מתסחיף ריאתי וסיבוכיו ופרופ’ רחמילביץ, מומחה התובעים, קבע בחוות דעתו בעמ’ 2 כדלקמן:

"למותר להזכיר כי אם היתה נעשית האבחנה של תסחיף ריאתי באותו לילה, המנוחה היתה מקבלת טיפול מתאים, לרבות הפסקת לקיחת הגלולות ואז היה נמנע הסוף הטראגי".

וכך גם ד"ר יעקב אסף, מומחה לרפואה דחופה מטעם התובעים, אשר ציין בעמ’ 3 לחוות דעתו כדלקמן:

"אבחנה מהירה וטיפול מוקדם עשויים לשנות באופן דרמטי את התמותה ומידת התחלואה".

ובסיכום חוות דעתו בעמ’ 4 לחוות הדעת:

"בסיכום, שילוב התלונות עימן הגיעה להב רחל ז"ל לחדר המיון והממצאים בבדיקתה חייבו העמקת הבירור במסגרת המיון או באשפוז לפני שחרורה לביתה. בירור מוקדם היה מונע את התוצאות החמורות מאוחר יותר".

לנוכח האמור לעיל, סבורני שמאזן ההסתברות נוטה בבירור לכך שלו היו ננקטים אמצעי האבחון המשלימים והממצא היה מאובחן והמנוחה היתה מקבלת טיפול תרופתי והיה מובהר לה כי עליה להפסיק את נטילת הגלולות, היה מותה הטראגי נמנע.

התרשלותם של רופאי חדר המיון בבית חולים כרמל ביום 30/8/99 באי השלמת הבירור האבחנתי ושחרורה של המנוחה לביתה מקיימת, איפוא, את דרישת הקשר הסיבתי הרפואי והמשפטי לנזק (ראה ע"א 2694/90, שם, עמ’ 638):

"התרשלות הרופא באי נקיטת אמצעי הזהירות המצויינים לעיל ובהימנעות מביצוע ניתוח מקיימת גם את דרישת הקשר הסיבתי לנזק".
ועוד הוסיף כב’ השופט אור:

"החלטתו של הרופא שלא לנקוט באמצעי הזהירות הנדרשים ולנהל את הלידה כלידה רגילה לחלוטין הגבירה באופן ניכר את הסיכון להתרחשות הנזק ולפיכך התרשלותו בכל הנוגע לאי נקיטת אמצעי זהירות תרמה תרומה ממשית להתרחשות הנזק, עד כי התקיים הקשר הסיבתי הנדרש. מקום בו הטיפול שניתן שלל את האפשרות כי בהמשך יינתן טיפול נכון וטוב יותר, הרי יש לקבוע כי התקיים קשר סיבתי לנזק".

ולכך יש להוסיף גם את דבריו של כב’ השופט קמא בת.א. (י-ם) 1386/97 רחל אלחנתי ואח’ נ’ מדינת ישראל, משרד הבריאות, פרסום נבו:

"ברוח הדברים שנאמרו שם, ניתן לקבוע כי במקרה זה, החלטתם של הרופאים שלא לערוך בדיקות אנזימטיות ושלא להשהות את המנוח בחדר המיון למשך זמן נוסף, הגבירה באורח משמעותי את הסיכון להווצרות הנזק, גם אם יכול היה להיות ספק אם ביצוע הבדיקות כנדרש היה מונע את מותו של המנוח, כלומר - אם בהכרח היה מתגלה אוטם שריר הלב הממשמש ובא - הרי שהטיפול שניתן, או שלא ניתן למנוח שלל את האפשרות כי בהמשך יינתן טיפול נכון וטוב יותר - ולפיכך אין יכול להיות ספק כי מתקיים הקשר הסיבתי הנדרש".

לאור כל האמור, סבורני כי התקיים הקשר הסיבתי הנדרש בין הטיפול הרשלני שקיבלה המנוחה בחדר המיון של הנתבעת ביום 30/8/99, על כל המחדלים שנתגלו, למותה הטראגי של המנוחה.

הסתכנות מרצון ורשלנות תורמת:

40. הנתבעים טוענים בסיכומיהם בתמצית כי יש לדחות את תביעת התובעים בשל הסתכנות המנוחה מרצון. לגרסתם, משבחרה המנוחה ליטול את הגלולה ולאור ההסברים שנתן לה הנתבע יש לראותה כמי שחשפה עצמה מרצון לסיכונים הכרוכים בכך ועל כן דין התביעה להידחות.

לאור קביעתי דלעיל ביחס לדלות ההסברים שניתנו למנוחה ככלל על ידי הנתבע ולהעדר הסבר כלשהו ביחס להיותה נמנית על קבוצת סיכון בהיותה סובלת מהשמנת יתר, סבורני כי טענה זו מוטב ולא היתה מועלית ואין לי אלא לדחותה.

אוסיף ואציין כי גם לא ראיתי לייחס למנוחה רשלנות תורמת בגין העובדה שלא ציינה את העובדה שהינה נוטלת גלולות בעת התייצבותה בחדר המיון ביום 30/8/99. ההסבר שקיבלה המנוחה מהנתבע כמפורט לעיל לקה בחסר ואף מניסוח האנמנזה כפי שתועדה על ידי ד"ר כמאל בגליון חדר המיון עולה כי המנוחה לא נשאלה שאלה ממוקדת בדבר נטילת גלולות. על רקע כריכת השאלה בדבר נטילת תרופות קבועות עם קיומן של מחלות ובהעדר הסבר ספציפי מצידו של הנתבע כאמור, לא ניתן לייחס למנוחה רשלנות תורמת עת שבמצבה ובמכאובה לא ציינה נטילת גלולות, מה גם שהסוגיה היתה מובהרת בנקל באמצעות הפניית שאלה ממוקדת מטעם הצוות הרפואי אשר מחובתו היה ליזום ולברר את הסוגיה, זאת בפרט על רקע החשד לקיומו של תסחיף ריאתי.

אחריות הנתבעת בעקבות הגעתה של המנוחה לחדר המיון ביום 10/9/99:


41. התובעים טוענים כי התנהלות הנתבעת בטיפול במנוחה במהלך השעה הראשונה לשהותה בחדר המיון ביום 10/9/99 היתה נגועה ברשלנות.

לנוכח קביעתי דלעיל ביחס לאחריותה של הנתבעת לפטירתה הטראגית של המנוחה בעקבות הטיפול שקיבלה המנוחה בחדר המיון של הנתבעת ביום 30/8/99 ולאור העובדה שאף מומחה התובעים, ד"ר יעקב אסף, אישר בביהמ"ש (עמ’ 32 לפרוטוקול) כי שאלת סיכויי הצלת המנוחה באותו בוקר יום 10/9/99, גם אם התנהלות חדר המיון היתה ראויה יותר, הינה שאלה עמומה, אינני רואה עוד צורך לדון בשאלת טיבו של הטיפול הרפואי שניתן למנוחה ביום 10/9/99.


שיעור הנזק:

אובדן יכולת השתכרות בשנים האבודות:

42. המנוחה היתה ילידת 1975 ונפטרה בגיל 23.5 בהיותה סטודנטית לחינוך מיוחד במכללת אורנים בסיומה של שנת הלימודים הראשונה.

כמצויין בסיכומי התובעים היתה המנוחה בריאה, שמחה ומאושרת, היה לה חבר יותר משלוש שנים ולדברי אביה, התובע, "דובר על חתונה".

מטעם התובעים הוגשה תעודת עובד ציבור של גב’ מיטל עמר, מרכזת בתחום חינוך ותקשורת במשרד האוצר, אליה צורפה טבלת השכר המשולם החלה על עובדי הוראה הזהה לטבלה המעודכנת מיום 1/1/01 המופיעה בעמ’ 27 לבטאון ת/5.

כן הוגש מטעם התובעים תצהירה של הגב’ יעל רמות שעבדה 36 שנה במקצוע ההוראה בחינוך המיוחד. מתצהירה של גב’ יעל רמות ומתלושי השכר והגמלה שצורפו על ידה עולה כי השכר בפועל בשל תוספות כגון תוספת ת"מ/סמינר, קצובת נסיעה, ת. פיצול/ ריתמיקה, החזר טלפון, תוספת חינוך, גילום ביטוח לאומי, גמול השתלמות ועוד, הינו גבוה מהשכר הנקוב בטבלת השכר המשולב החלה על עובדי הוראה ולנוכח שנות הוותק הרבות של הגב’ יעל רמות עלה אף מעבר לשכר הממוצע במשק, כאשר תלוש הפנסיה של גב’ יעל רמות מלמד שסכום הפנסיה המשולמת לאחר 36 שנות הוראה עומד על סדר גודל של השכר הממוצע במשק.

עוד עלה מעדותה של הגב’ יעל רמות, כי מורה בחינוך המיוחד מקבלת תוספת שבין 10% ל-14% על טבלת השכר המשולב. כן עלה מעדותה של הגב’ יעל רמות, כי מורים בעלי הכשרה בחינוך המיוחד עוסקים בשעות אחר הצהריים בעבודה נוספת על פני ההוראה במסגרת משרד החינוך ובכך מגדילים את הכנסתם.

ביהמ"ש העליון בע"א 140/00 עזבון המנוח מיכאל אטינגר ז"ל ואח’ נ’ החברה לשיקום ופיתוח הרובע היהודי בעיר העתיקה בירושלים בע"מ ואח’, פ"ד נח(4) 486, הכיר בזכותו של העזבון לפיצוי עבור ראש נזק של אובדן יכולת השתכרות בשנים האבודות בניכוי ההוצאות הדרושות לניזוק למחייתו באותן שנים אבודות.

בפסק הדין בע"א 10990/05 דוד פינץ נ’ הראל חברה לביטוח בע"מ (פרסום נבו) בדונו בשאלה מה יהיה שיעור הניכוי במקרה של ניזוק חסר תלויים, קובע ביהמ"ש העליון כי בהעדר ראיות סותרות יושתת הפיצוי על 30% מבסיס השכר. כן נפסק בפסק הדין כי בהעדר ראיות ספציפיות יחושב הפיצוי עד לגיל 67.

לנוכח העובדה שהמנוחה גילתה דעתה כי בדעתה לעסוק בהוראה ובתחום החינוך המיוחד לפחות בשנים הסמוכות לאחר סיום לימודיה וכן עולה מעדות אביה כי התעתדה להקים משפחה ולנוכח רמת השכר הנמוכה לעוסקים בתחום ההוראה בשנים הראשונות לעבודתם, ראיתי להעמיד את אובדן השכר החודשי שנגרם למנוחה לתקופה ממועד סיום לימודיה של המנוחה את הלימודים ועד היום על סך של 4,000 ₪.

הפיצוי לעבר בגין אובדן כושר ההשתכרות בשנים האבודות הינו, לפיכך, בסך 57,600 ₪.

מאחר והמנוחה טרם השתלבה במעגל העבודה במועד פטירתה ואפילו טרם סיימה את לימודיה ולא ניתן לדעת האם בפועל היתה עוסקת למשך שנים בתחום החינוך המיוחד ולא פונה לעיסוק רווחי יותר ואף יתכן שהיתה נוטלת על עצמה עבודות נוספות בשעות אחר הצהריים מעבר לעבודתה במשרד החינוך ובכך מגדילה את שכרה באורח משמעותי, סבורני כי יש לפסוק את הפיצוי בראש נזק זה לעתיד על בסיס השכר הממוצע במשק ועד שימלאו למנוחה 67 שנים.

מאחר ובמסגרת כתב התביעה המתוקן לא נתבע הפסד זכויותיה הסוציאליות של המנוחה לאחר גיל 67, לא ראיתי לפסוק פיצוי בגין ראש נזק זה במסגרת אובדן כושר ההשתכרות ולהעמיד את הפיצוי עד לגיל 80 כטענת התובעים בסיכומיהם.
לפי פרסומי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה השכר הממוצע לחודש הינו בסך של 7,868 ₪. לאחר היוון הסכום ובניכוי הוצאות מחייתה של המנוחה יועמד הסכום בגין הפסד כושר השתכרותה של המנוחה בשנים האבודות לעתיד על סך של 623,099 ₪.

סך הפיצוי בגין אובדן כושר השתכרות בשנים האבודות עומד, איפוא, על סך 680,695 ₪.

הוצאות קבורה ומצבה:

43. הצדדים מסכימים להעמיד את הפיצוי בראש נזק זה על סך של 12,000 ₪.

כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים:


44. קביעת הפיצוי בגין נזק של כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים הינו קשה לנוכח הקושי להעריך את שיעורו בכסף כדברי הנשיא אהרון ברק במאמרו "הערכת פיצויים בנזקי גוף: דיני הנזיקין, המצוי והרצוי", עיוני משפט ט’ התשמ"א 1983 עמ’ 263:

"כיצד מעריכים כאב וסבל או אובדן תוחלת חיים? היש מחיר שוק להנאות החיים? כחוט השני עוברת בפסיקה הגישה כי שום כסף שבעולם אינו מפצה על יסורי גוף ונפש, על הפחתת הסיכויים להקים קן משפחתי או על אובדן הנאות חיים נורמליים".

בנסיבות ענייננו נפטרה המנוחה בהיותה בת 23.5 שנים לאחר שסבלה במהלך אשפוזה בחדר המיון בבית חולים כרמל ועד לאובדן הכרתה למשך כשעה מקשיי נשימה קשים. חייה של המנוחה נגדעו כאמור בגיל 23.5 שנים כשהיא בריאה בגופה ולא נשקפה לה סכנה לקיצור תוחלת חייה מעבר לסיכונים הקיימים אצל כל אדם בריא אחר מן הישוב.

בשנים האחרונות החלו בתי המשפט לפסוק סכומים ממשיים שיבטאו את קדושת החיים שאבדו או קוצרו בעטיה של התנהגות המזיק. ראה ע"א 4022/98 הטכניון מכון טכנולוגי לישראל נ’ צביה טויסטר, תקדין עליון 99(2) 255 וע"א 398/99 קופת חולים של ההסתדרות הכללית נ’ לאה דיין, פ"ד נה(1) 765).

ראוי לציין כי פסקי דין אלה, אשר גם נזכרו בסיכומי ב"כ התובעים, ניתנו בעניינם של תובעים שנותרו בחיים. בעניין טויסטר בה קוצרה תוחלת חייה של התובעת במחצית היתה התובעת חשופה לאותה ידיעה בדבר קיצור תוחלת חייה בתקופת חייה המקוצרת בעוד אשר במקרה של תביעת עזבון שנפטר לא נגרם נזק כזה. כך גם בעניין לאה דיין, שם אושר על ידי ביהמ"ש העליון פיצוי לשני הורים עבור כאב וסבל בסך כולל של 800,000 ₪ בשל הנזק שנגרם להם כתוצאה מרשלנות רפואית שגרמה לאי הולדת ילדתם ובמקרה זה הפיצוי נקבע להורים החיים בשל העוולה שנגרמה להם ולא לעזבון הילדה שנולדה טרם זמנה ולא נותרה בחיים.

סבורני כי ראוי להפנות לפסק דינו של כב’ השופט עדיאל בת.א. (י-ם) 4/95 עזבון המנוח מיכאל אטינגר ז"ל נ’ החברה לשיקום ופיתוח הרובע היהודי בעיר העתיקה בירושלים בע"מ, תקדין מחוזי 99(3) 29789, שבו נפסק על ידי כב’ השופט עדיאל בחודש נובמבר 1999 סכום של 350,000 ₪ עבור קיצור תוחלת חיים של ילד בן 12 שמותו נגרם כתוצאה מנפילה לבור מים בלתי מגודר והוא היה שרוי בחוסר הכרה עד למותו.

מקובלים עלי דבריו של כב’ נשיא ביהמ"ש המחוזי בבאר שבע, כב’ הנשיא לרון ז"ל, בת"א (ב"ש) 3231/98 ו-7301/99 עזבון המנוח שלומי טולדו ז"ל ואח’ ועזבון המנוח ליאור קבלו ז"ל ואח’ נ’ מדינת ישראל, תקדין מחוזי 2001(2) 41605, כי במקרים רבים וביחוד כאשר המוות נגרם עם הפגיעה או סמוך מאוד לאחריה אין לפסוק פיצוי נפרד עבור כאב וסבל ועבור קיצור תוחלת חיים. סבורני כי ההפרדה בין שני מרכיבים אלה במקרה של מוות מיידי ו/או באובדן הכרה שבסמוך לו נפטר המנוח היא מלאכותית ועדיף לפסוק פיצוי כולל עבור שני מרכיבים אלה יחד.

לאחר ששקלתי את העובדה שתוחלת חייה של המנוחה קוצרה בלמעלה מ-50 שנה ושקלתי את סבלה של המנוחה עד לפטירתה, סבורני כי יש להעמיד את הפיצוי הכולל בגין כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים על סך כולל של 500,000 ₪.


לסיכום:

45. הנני מחייבת את הנתבעת מס’ 2 לשלם לתובעים, ביחד ולחוד, סך של 1,192,695 ₪. לסכום זה יתווספו הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד התשלום המלא בפועל.

כן ראיתי לחייב את הנתבעת מס’ 2 לשלם לתובעים, ביחד ולחוד, הוצאות משפט משוערכות וכן שכר טרחת עורך דין בשיעור של 20% על הסכום שנפסק בתוספת מע"מ כחוק. לסכומים אלה יתווספו הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד התשלום המלא בפועל.

התביעה כנגד הנתבע 1 נדחית בזאת ללא צו להוצאות.

46. מזכירות ביהמ"ש תמציא העתק פסק הדין לב"כ הצדדים.

ניתן היום, כ’ באלול תשס"ו (13 בספטמבר 2006), בהעדר הצדדים.

_________________
ב. טאובר, שופטת

הקלדנית: רויטל מ.


א 14578/00 עזבון המנוחה להב רחל ז"ל, להב שמואל, להב מרים נ’ ד"ר דיוקמן רוני, שירותי בריאות כללית



 

אין תגובות:

הוסף רשומת תגובה

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...