יום ראשון, 12 בדצמבר 2010

שאלות ותשובות בנושא ביטוח בריאות


שאלות נפוצות


מהם הרבדים השונים בביטוח הבריאות?
שירותי הבריאות בישראל ניתנים במסגרת שלושה רבדים (סוגים) עיקריים:

הרובד בסיסי - "חוק ביטוח בריאות ממלכתי"
"חוק ביטוח בריאות ממלכתי" מאפשר לכל תושב לקבל שירותי בריאות בסיסיים במסגרת "חוק ביטוח בריאות ממלכתי תשנ"ד-1994". בחוק זה מפורטים, בין השאר, רשימת השירותים הרפואיים להם זכאי כל תושב מדינת ישראל ואופן קבלת השירותים  האלה.

רובד שני – "שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן)"

 רובד זה מאפשר לצרכן לקבל שירותי בריאות נוספים (שב"ן, מכונה גם "ביטוח משלים") מקופת החולים, מעבר לשירותי הבריאות הניתנים במסגרת חוק ביטוח ממלכתי.

רובד שלישי – ביטוחים רפואיים פרטייםצרכן יכול לרכוש פוליסת ביטוח בריאות פרטית בחברת ביטוח, והוא יהא זכאי לשירותים רפואיים על פי התנאים הרשומים בפוליסה. בפוליסה   מפורטים, בין השאר, רשימת השירותים הרפואיים להם זכאי המבוטח, ורשימה של הגורמים הרפואיים שאליהם  אפשר לפנות למימוש השירותים האלה. 

מהו הרובד בסיסי - חוק ביטוח בריאות ממלכתי?
שירותי הבריאות הבסיסיים, שכל תושב במדינת ישראל זכאי להם, מוגדרים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי תשנ"ד-1994 (להלן – "חוק ביטוח בריאות ממלכתי")
בחוק הבריאות מוגדרים  השירותים הרפואיים שתושבי ישראל זכאים להם  ואופן קבלת השירותים.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי נשען על  כמה עקרונות יסוד;

• כל תושב זכאי לשירותי בריאות על פי החוק (אלא אם כן הוא זכאי להם מכוח חוק אחר).

• המדינה אחראית למימון "סל שירותי הבריאות", כלומר רשימת השירותים הרפואיים המוגדרים בחוק ביטוח בריאות.

• קופות החולים אחראיות  לתת את "סל שירותי הבריאות" לחבריהן.

• שירותי הבריאות הכלולים ב"סל שירותי הבריאות" יינתנו לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח.

מי מפקח על יישום חוק ביטוח בריאות ממלכתי?האגף לפיקוח ובקרה על קופות חולים ושב"ן במשרד הבריאות מפקח באופן שוטף על עמידתן של קופות החולים בדרישות החוק.
האגף למינהל הרפואה במשרד הבריאות מפקח על איכות השירות הרפואי בקופות החולים. 

מי מפקח על יישום חוק ביטוח בריאות ממלכתי?
האגף לפיקוח ובקרה על קופות חולים ושב"ן במשרד הבריאות מפקח באופן שוטף על עמידתן של קופות החולים בדרישות החוק.
האגף למינהל הרפואה במשרד הבריאות מפקח על איכות השירות הרפואי בקופות החולים. 

מי זכאי לקבל שירותי בריאות על פי החוק?
על פי חוק ביטוח בריאות כל תושב (1)  (מי שמרכז חייו בישראל) זכאי לשירותי בריאות, אלא אם כן הוא זכאי להם מכוח חוק אחר (2) .
תושב המבקש לקבל את שירותי הבריאות, נדרש להירשם, לפי בחירתו, לאחת מארבע קופות החולים הקיימות: קופת חולים מאוחדת, מכבי שירותי בריאות, קופת חולים לאומית ושירותי בריאות כללית.
על פי החוק, קופת חולים חייבת לקבל כל תושב שבחר להירשם  אליה , ללא קשר למין, לגיל למצב בריאות או לתשלומיו.


(1) בירור וקביעת "תושבות" מתבצעת על ידי המוסד לביטוח לאומי.
(2) קיימת זכאות לשירותי בריאות גם מתוקף חוקים אחרים הנובעים מפגיעה מסויימת כגון פעולות טרור ואיבה, נפגעי רדיפות נאצים, הורים שכולים, נכי צה"ל וכיוצ'.

איך מצטרפים לקופות חולים?
כל תושב חייב להירשם לאחת מקופות החולים על מנת לקבל שירותי בריאות.
הרישום לקופת חולים  נעשה בסניפי הדואר.

לידיעתך:

• ילד שנולד בישראל - רשום באופן אוטומטי בקופת החולים של ההורה שקיבל את קצבת הילדים עבורו.

• חיילים בשירות חובה וצבא קבע – בעת השירות בצבא ניתנים שירותי הבריאות לחיילים על ידי משרד הביטחון. החברות בקופת החולים שבה היה רשום החייל בשירות חובה נמשכת בתקופת שירותו ללא תשלום דמי חבר בקופה. עם שיחרורו הוא חוזר להיות רשום באותה הקופה.

האם אפשר לעבור מקופת חולים אחת לאחרת?
אפשר לעבור מקופת חולים אחת לקופת חולים אחרת לאחר לפחות שישה חודשי חברות בקופת החולים. המעבר יכול  להיעשות בארבעה מועדים קבועים בשנה -  1 בינואר, 1 באפריל, 1 ביולי ו -1 באוקטובר. בקשה למעבר בין קופות החולים  נעשית בסניפי הדואר.

המעבר בין קופות החולים אינו פוגע בזכויות המבוטח בקופת החולים, והוא זכאי לקבל את כל השירותים ללא כל תנאי. קופת החולים החדשה זכאית לקבל את כל המידע הרפואי אודות המבוטח מקופת החולים הקודמת. 

כמה עולה לנו ביטוח הבריאות הממלכתי?
כל תושב מחויב בתשלום מס עבור ביטוח הבריאות הממלכתי. גובה התשלום נקבע על פי גיל התושב (ילד, מבוגר, גמלאי), על פי מעמד התושב (שכיר, עצמאי) ועל פי מכלול הכנסותיו. בדרך כלל יהיה גובה התשלום כ- 5% מסך ההכנסות עד לתקרה של 79,750 ₪ (נכון ל 1.1.2010).
יש כמה יוצאי דופן, לדוגמה:
ילד עד גיל 18 שנה וחיילים אינם חייבים בתשלום דמי ביטוח בריאות.
אדם שאין לו הכנסות ישלם סכום חודשי מינימלי הקבוע בחוק. הסכום הנכון ל- 1.1.2001 הינו 95 ₪ . גביית התשלום במקרה זה  נעשית על ידי המוסד לביטוח לאומי.
אי תשלום המס אינו פוטר את הקופות מלתת את שירותי הבריאות שהן מחויבות לתת.
מהי השתתפות עצמית?ככלל שירותי הבריאות הכלולים בסל ניתנים ללא תשלום על ידי קופות החולים ועל ידי משרד הבריאות. אבל קיימים שירותים בסל אשר קופות החולים יכולות, על פי החוק, לגבות עבורם השתתפות עצמית.  לדוגמה: ביקור בית של רופא, שירותי חירום, טיפול בחדר מיון, אשפוז סיעודי מורכב, בדיקות הריון ועוד.
גובה ההשתתפות העצמית מתפרסם על ידי קופות החולים מעת לעת.

מהו סל שירותי הבריאות?
סל שירותי הבריאות מוגדר בחוק, והוא כולל את כל שירותי הבריאות שתושבי מדינת ישראל זכאים להם במסגרת "חוק ביטוח בריאות ממלכתי".

סל הבריאות כולל את סוגי שירותי הבריאות  האלה:

• רפואה מונעת אישית וחינוך לבריאות

• אבחון רפואי

• טיפול רפואי אמבולטורי, לרבות טיפול נפשי, במרפאה  או בבית או  במעון

• אשפוז כללי, לרבות אשפוז יולדות ויילודים, אשפוז פסיכיאטרי, אשפוז פסיכוגריאטרי ואשפוז כרוני סיעודי
• שיקום רפואי, לרבות שיקום פסיכולוגי, פיזיותרפיה, ריפוי הדיבור, ריפוי בעיסוק ועבודה סוציאלית בתחום הבריאות
• אספקת תרופות

• מכשירים ואביזרי עזר רפואיים

• רפואת שיניים מונעת לילדים עד גיל 18 שנה, ומתאריך 1.7.10 ניתנים גם טיפולי שיניים לילדים עד גיל 8  (במסגרת קופות החולים)

• עזרה רפואית ראשונה והסעה לבית חולים או למרפאה
• שירותי רפואה בעבודה

• טיפול רפואי ונפשי לגמילה לנפגעי סמים ואלכוהול

שינויים בסל הבריאותהרכב סל הבריאות משתנה מעת לעת. הרחבת השירותים הכלולים בסל נעשית לאחר בדיקה של ועדה ציבורית ובאישור שר הבריאות והממשלה, תוך הגדרת מקורות תקציב לצורך ההרחבה.
שינויים שוטפים בהרכב הסל, הנובעים משינויים בתרופות או בטכנולוגיות רפואיות, מאושרים על ידי ועדת העבודה והרווחה של הכנסת.

סל שירותי הבריאות הניתנים על ידי קופות החולים
כל קופות חולים, מוגדרות בחוק כמוסדות ללא מטרת רווח, ועליהן להפנות את התקציב הנתון שקיבלו מהמדינה למטרות קבועות ומוגדרות. התקציב עבור כל קופה נקבע על פי נוסחה מיוחדת, המתחשבת במספר החברים בקופה ובפרמטרים נוספים, כמו  גיל ומצב בריאות של החברים בה.
קופות החולים מעניקות לתושבים את השירותים הרפואיים המוגדרים בחוק ביטוח בריאות. הקופות אינן יכולות לגרוע מזכויות אלו, אך הן יכולות להוסיף זכויות מעבר לאלו הקיימות בחוק.

חבר בקופת חולים זכאי לבחור את נותן השירותים מתוך נותני השירותים של הקופה  שהוא חבר בה בלבד. קופת החולים חייבת לפרסם את פרטי נותני השירותים שעמם עובדת הקופה (רופאים, בתי מרקחת, שירותי לילה, מכונים ומרפאות של שירותי הדמיה, פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת, דיאטה ועוד).

השירותים המוענקים במסגרת קופות החולים:
• ביקורים במרפאות
• רפואה ראשונית - התייעצות, אבחון וטיפול
• רפואה מקצועית – התייעצות, אבחון וטיפול
• אשפוז בבית חולים כללי – התייעצות, אבחון וטיפול
• בדיקות מעבדה
• רפואה גרעינית
• רדיולוגיה טיפולית ואבחנתית
• פעולות אבחון וטיפול נוספות
• מיילדות
• פעולות ניתוחיות
• עור ושד – אבחנה, טיפול ופעולות ניתוחיות
• מערכת השלד והשרירים – אבחנה, טיפול ופעולות ניתוחיות
• מערכת הנשימה – אבחנה, טיפול ופעולות ניתוחיות
• מערכת לב-ריאה וכלי דם – אבחנה, טיפול ופעולות ניתוחיות
• מערכת העיכול – אבחנה, טיפול ופעולות ניתוחיות
• הכליות ומערכת המין והשתן – אבחנה, טיפול ופעולות ניתוחיות
• המערכת האנדוקרינית – אבחנה, טיפול ופעולות ניתוחיות
• מערכת העצבים – אבחנה, טיפול ופעולות כירורגיות יוצא דופן?????? כירורגיות?
• עיניים – אבחנה, טיפול ופעולות ניתוחיות
• אוזניים – אבחנה, טיפול ופעולות ניתוחיות
• שירותי סעד
• התפתחות הילד
• גנטיקה
• אבחון גנטי טרום-השרשתי מתוך החוק ? מה זה מתוך החוק?
• מקצועות פארה-רפואיים
• גריאטריה ושיקום
• מזון תרופתי - לפי מרשם של הרופא המטפל או של דיאטנית קלינית
• השלמת מגנזיום בחולים מושתלים
• תרופות שמאושרות בסל
• בדיקות לגילוי מוקדם של מחלת הסרטן
• שיקום לב לחולים במחלת לב
• דמי נסיעות והסעות לטיפול בבית חולים לחולה אונקלוגי או לחולה דיאליזה
• החזר מלא או חלקי על נסיעה באמבולנס או בניידת טיפול נמרץ לבית חולים
• שירותי חירום ברפואה

רשימת השירותים הניתנים על ידי קופות החולים בהשתתפות כספית של המבוטח
• ביקור בית של רופא
•  אשפוז לטיפול במחלה כרונית
•  בדיקות במהלך הריון
• טיפולים פארא-רפואיים הנוגעים להתפתחות הילד
• פיזיותרפיה בקהילה
• טיפולי פוריות
• תותבות
• טיפולי שיניים בחולים אונקולוגיים
• אורתופטיקה (התעמלות לריפוי פזילה)
• אביזרים תכשירים וציוד רפואי
נדגיש כי השירותים המפורטים לעיל מהווים ראשי פרקים בלבד. פירוט הכיסוי המלא ותנאי קבלתו הינם בהתאם למפורט בסעיפים המתאימים בתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות

שירותי הבריאות שאינם מסופקים על ידי קופות החולים
 כמה שירותים רפואיים ניתנים על ידי משרד הבריאות ולא על ידי קופות החולים, וביניהם:
• שירותי רפואה מונעת – כמו חיסונים ובדיקות להתפתחות הילד, מעקב והדרכה לאישה ההרה. השירותים ניתנים בדרך כלל בתחנות לבריאות המשפחה ("טיפת חלב").
• גריאטריה
• פסיכיאטריה
• מכשירי שיקום

מהו סל התרופות?
סל התרופות הינו רשימה מוגדרת וסגורה של תרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות וניתנות על ידי קופות החולים.  הכללתם של תרופה  ושל תכשיר רפואי בסל התרופות כפופה להגבלות שאושרו בחוק (קבוצות גילאים, פרמטרים קליניים ועוד). כלומר, תרופה הנמצאת בסל התרופות אינה נכללת בסל בשמה בלבד, אלא מוגדרת תמיד עבור אוכלוסיה מסוימת, עבור מחלה מסוימת, עבור שלב מסוים במחלה (התוויה).

מה עושים כשצריכים טיפול רפואי?
רופא המשפחה הוא הכתובת הראשונה לפנייה כשצריכים טיפול רפואי. הוא יפנה אותנו להמשך הטיפול הנדרש. חוק זכויות החולה, התשנ"ו – 1996, נחקק במטרה לקבוע את זכויות האדם המבקש טיפול רפואי או המקבל טיפול רפואי כדי להגן על כבודו ועל פרטיותו. על פי חוק זה, על המטפל למסור למטופל את המידע הרפואי הסביר הנדרש לו על מנת להחליט אם להסכים לטיפול המוצע. 

פנייה אל נציג פניות הציבור בכל נושא של קבלה או אי קבלה של שירות רפואי
בכל קופת חולים ובכל מוסד רפואי קיים ממונה על פניות הציבור.  אפשר לפנות אליו בכל נושא הקשור לקבלה או  לאי קבלה של השירות הרפואי.

• כללית:
פניות הציבור

ועדת בירורים 

אפשר גם לפנות אל נציבות פניות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות.
יש לזכור כי גם לאחר מיצוי כל ההליכים הנ"ל אפשר להגיש תביעה בנושא לבית משפט. בית המשפט הדן בנושא הינו בית דין לדיני עבודה.

חשוב לשים לב
• בתחום הרפואה המקצועית – התייעצות, אבחון וטיפול – השירות ניתן ע"י רופאים מקצועיים של הקופה שאתם חברים בה בלבד.

• זמינות של שירותים רפואיים מסוימים, כמו רפואה גרעינית, רדיולוגיה טיפולית ואבחנתית, עשויה להיות נמוכה.

• קיים כיסוי לניתוחים, אך אין אפשרות לבחור מנתח, מרדים ובית חולים. כמו כן  אי אפשר לבחור את מועד הניתוח.

• התפתחות הילד – היקף הכיסוי נמוך, והנגישות לקבלת השירותים אינה גבוהה.

• גריאטריה ושיקום  - הזמינות בקופות החולים אינה גבוהה, היקף השירותים מוגבל.

• תרופות – אין כיסוי לתרופות מחוץ לסל התרופות.

• אין כיסוי לשירותים רפואיים בחו"ל.

• השתלות, ניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו"ל ניתנים על פי קריטריונים מחמירים.

• הסל אינו כולל רפואת שיניים  לבוגרים מעל גיל 18, למעט טיפולי שיניים לחולים אונקולוגיים לפני טיפול כימותרפי/קרינתי ואחריו .

•  סל שירותי הבריאות אינו כולל תשלום גמלה סיעודית לאדם במצב סיעודי שאינו  מחייב לאשפוז.

מהו השב"ן?
השב"ן הינם שירותי בריאות נוספים שקופות החולים מציעות לחבריהן בעבור תשלום נוסף. השב"ן אינו כולל שירותים הניתנים מתוקף החוק, כלומר במסגרת "חוק הבריאות", ואינו כולל שירותים שונים וביניהם: ביטוח סיעודי (הכיסוי הסיעודי נרכש בנפרד ואינו כלול בשב"ן עצמו) או כיסוי לתרופות מצילות חיים או מאריכות חיים.
השב"ן אינו תכנית ביטוח (על אף העובדה כי בלשון היומיום הוא מוגדר כ"ביטוח משלים"). כל אדם, ללא קשר למצבו הרפואי, זכאי להתקבל אליו ולקבל במסגרתו שירותי בריאות.
השירותים הנוספים המוצעים על ידי כל קופה לחבריה הינם שירותים וולונטריים (רצוניים), וכל חבר קופה יכול להחליט אם  הוא מעוניין לרכוש אותם.
קופות החולים משווקות את תכניות השב"ן, מעניקות את הכיסויים  הכלולים בו וגובות את התשלום עבורן. קופות החולים מחויבות לבצע הפרדה מלאה ומוחלטת בין פעילותן כקופות חולים על פי  החוק ובין פעילותן על פי השב"ן.
הקופה יכולה לשנות מעת לעת את זכויות החברים בשב"ן. כל שינוי חייב להיות מאושר על ידי משרד הבריאות.
בשנת 2008 היו חברים בתכניות השב"ן של כל קופות החולים כ- 73% מכלל החברים בקופות החולים.
להלן קישור לרשימת השב"נים  המוצעים בכל קופה:

שב"ן כללית (כללית מושלם, כללית פלטינום) 

שב"ן לאומית

שב"ן מכבי (מגן כסף, מגן זהב)

שב"ן מאוחדת עדיף

שב"ן מאוחדת שיא

אילו שירותים כלולים בשב"ן?
שירותי הבריאות הנוספים יכולים להיות, משלימים (אינם מכוסים בסל הבסיסי) ומשפרים (ניתנים בתנאים טובים יותר מאלו הניתנים בסל הבסיסי).
כיום כל קופות החולים מציעות שני רבדים של תכניות שב"ן - רובד בסיסי ורובד מורחב יותר.  תכניות השב"ן של הקופות השונות נבדלות זו מזו בתקופות ההמתנה שלהן (התקופות שבהן החבר משלם את דמי הביטוח, אך אינו זכאי עדיין לכיסוי הביטוחי), באחוז ההשתתפות העצמית, בתקרת ההשתתפות, בהגדרות הכיסוי הרפואי, ברשימות ספקי ההסכם שהקופה קשורה עמן, וכמובן בתעריפים שלהם.

הכיסויים העיקריים בשב"ן:

• ניתוחים בבית חולים פרטי – כיסוי לניתוח פרטי, אפשרות לבחור את בית חולים, את המנתח הפרטי ואת המרדים הפרטי.

• שתלים  מיוחדים בעת ניתוח. 
• חוות דעת שנייה בארץ (התייעצויות עם רופאים מומחים) – אפשר לבחור גם רופאים מומחים אשר אינם בהסדר עם הקופה.

•  השתלות, ניתוחים וטיפולים בחו"ל - הרחבת הסכום  הניתן לפי החוק.

•  טיפולי שיקום, התפתחות הילד, בדיקות לנשים בהריון – השב"ן מוסיף על הטיפולים הניתנים במסגרת החוק.

מי מפקח על השב"ן?
האגף לפיקוח ובקרה על קופות החולים והשב"ן במשרד הבריאות מפקח באופן שוטף על עמידתן של קופות החולים בדרישות ניהול השב"ן על פי החוק ועל פי התקנות, וכן על אופן הגבייה והניהול של כספי השב"ן. זכויות השב"ן מפורטות בתקנון המאושר מראש על ידי משרד הבריאות, וכל שינוי בו מחייב אישור מראש של משרד הבריאות.

מי זכאי לכיסוי השב"ן?
כל חבר בקופת חולים יכול להצטרף לשב"ן על פי רצונו. הקופה חייבת לקבל לשב"ן כל חבר ללא כל תנאי , ללא קשר לגיל, למין או למצב בריאות.
אין חובה לרכוש את השב"ן, והקופה אינה יכולה לחייב את חבריה להצטרף לשב"ן. למען הסדר הטוב נדגיש, כי הביטוח הסיעודי אשר מוצע בקופות החולים אינו  חלק מהשב"ן, ואינו כפוף לכללי השב"ן. הכיסוי הסיעודי הינו תכנית ביטוח בחברת ביטוח, וההצטרפות אליו  אפשרית לאחר מילוי הצהרת בריאות אשר קובעת את תנאי ההצטרפות או את הדחייה לכיסוי הביטוחי.
בשב"ן קיימות תקופות אכשרה (נקראות גם תקופות המתנה), ובהן משלם החבר את דמי החבר לשב"ן, אך אינו זכאי  לשירותים. תקופות אלה נמשכות בין 3-24 חודשים, בהתאם לכיסויים השונים.
בשב"ן קיימים חריגים, מקרים שבהם לא יהיה החבר זכאי לזכויות בשב"ן. לדוגמה: לא יינתן כיסוי למקרים שבהם קיים כיסוי לחבר מתוקף חוק אחר, כמו חוק נפגעי תאונות דרכים, או במקרה של תאונת עבודה.

איך מצטרפים לשב"ן?
כל חבר בקופת חולים יכול להצטרף לשב"ן וקופת החולים שלו תהיה חייבת לקבלו ללא כל הגבלה ללא קשר למצב הבריאות לוותק בקופה או לכל תנאי אחר. ההצטרפות לשב"ן תהיה  בעבור תשלום נוסף לקופה, מעבר למס הבריאות.

האם אפשר לעבור מתכנית שב"ן אחת לאחרת?
לכל קופה ישנן תכניות שב"ן משלה.  אי אפשר להיות חבר בקופה אחת, וחבר בשב"ן של קופה אחרת.
אפשר לשנות את סוג השב"ן בקופה שחברים בה ( למשל, אפשר לעבור ממכבי מגן למכבי זהב). כאמור, בכל שב"ן ישנם כיסויים רחבים יותר ורחבים  פחות, ואפשר לעבור מכיסוי רחב למצומצם ולהיפך.
אם עוברים לקופה אחרת,  אפשר לעבור לשב"ן של הקופה החדשה. אם  מסדרים את המעבר לשב"ן החדש תוך 90 יום ממועד המעבר לקופה, תקופת ההמתנה בשב"ן הקודם נזקפת לזכות המעבר לתכנית השב"ן בקופה החדשה, עבור אותו רובד שב"ן. 

כמה עולה להצטרף לשב"ן?
דמי החברות בשב"ן נקבעים על פי גיל החבר המצטרף. דמי החבר הינם אחידים בתוך קבוצות הגיל, ואינם קשורים למצב הבריאות, לוותק, למצב משפחתי או לכל תנאי אחר. כל קופת חולים קובעת את דמי החבר עבור תכניות השב"ן שלה, ואלו מאושרים על ידי משרד הבריאות. דמי החבר של תכניות השב"ן בקופות השונות אינם אחידים, ויש לבדוק אותם בכל קופה, בהתאם לגיל ולהרכב המבוטחים (יחיד, משפחה). דמי החבר נגבים על ידי הקופה עצמה. 

כיצד בודקים אם קיים כיסוי בשב"ן לצורך מסוים?
זכויות החברים בשב"ן מפורטות בתקנון זכויות. כל תקנוני קופות החולים נמצאים באתרי האינטרנט של הקופות, ויש לבדוק אם הכיסוי המבוקש קיים בתכנית:

שב"ן כללית (כללית מושלם, כללית פלטינום) 

שב"ן לאומית
שב"ן מכבי (מגן כסף, מגן זהב)

שב"ן מאוחדת עדיף

שב"ן מאוחדת שיא

לפני הצטרפות לשב"ן כדאי לבדוק:
• מהי הזכאות לקבלת השירות? מהי תקופת ההמתנה עבורו? האם קיימת השתתפות עצמית ומה גובהה? מהי תקרת ההשתתפות?
• האם קיימים ספקי שירות, ואם כן - מהי הרשימה העדכנית של הספקים?
• האם קיימים חריגים לכיסוי? – מה עם השאלות האלה?

כיצד פועלים למימוש זכויות בשב"ן ?
•  כאשר רוצים להשתמש בשירותי השב"ן, יש לפנות אל מוקד השירות של השב"ן המופיע באתר האינטרנט של קופות החולים, או לבדוק את אופן הגשת התביעה באתר האינטרנט של קופת החולים המתאימה.

• חשוב לבדוק לפני קבלת הטיפול הרפואי על מנת לבחון אם השירות הרפואי המבוקש נכלל במסגרת השב"ן ואם ספק השירות נמצא במסגרת הסכם עם השב"ן. במקרים שבהם עלות השירות הרפואי גבוהה, מכיוון שלא קיים כיסוי או מכיוון שההשתתפות העצמית  גבוהה מאוד, אפשר לבחון אפשרות של קבלת שירות רפואי אחר זול יותר במסגרת השב"ן.

• רשימות ספקי השירות שיש להם הסכם עם השב"ן נמצאים באתרי האינטרנט של הקופות.

פנייה אל נציג פניות הציבור - אל מי פונים וכיצד?
בכל מקרה  של דחיית תביעה שהוגשה לשב"ן  אפשר לפנות אל ועדות ערר של השב"ן. לוועדות אלה יש להציג את כל החומר הרפואי הרלוונטי. אופן הפנייה לוועדת הערר נמצא בתקנוני השב"ן.

מכבי
כללית
לאומית     
מאוחדת – יש לבדוק מול הקופה

חשוב לשים לב
השב"ן מרחיב  את הכיסויים הניתנים בסל. מי שמעוניין בכיסוי רפואי רחב יותר, שיכלול שירותים בריאותיים שאינם ניתנים על פי חוק ביטוח בריאות והשב"ן (כמו תרופות מחוץ לסל, ניתוחים בחו"ל) או שהכיסוי אינו מלא (כמו בהשתלות),  יכול לשקול רכישה של ביטוח בריאות פרטי.

• התייחסות לכיסויים בשב"ן: ניתוחים בבית חולים פרטי – כיסוי לניתוח פרטי, אפשרות לבחור את בית חולים, את המנתח הפרטי ואת המרדים הפרטי.  אפשר לבחור בית חולים, מנתח ומרדים אשר נמצאים בהסכם עם הקופה. אפשר גם לבחור מנתחים כאלה שאינם נמצאים בהסכם עם הקופה, אבל במקרה כזה הכיסוי שיינתן יהיה חלקי.

• שתלים  מיוחדים בעת ניתוח – הכיסוי של השב"ן מוסיף על הכיסוי הקיים בחוק, אך לעתים אינו  נותן מענה מושלם.

• השתלות, ניתוחים וטיפולים בחו"ל - הרחבת הסכום  הניתן לפי החוק.  בדרך כלל השב"ן אינו נותן מענה לטיפולים וניתוחים מיוחדים בחו"ל אם אלה אינם  מוגדרים כהצלת חיים.

מה זה ביטוח בריאות?
ביטוח הבריאות מאפשר לצרכן לקבל שירותים רפואיים או לקבל פיצוי בהתאם לתנאים המוגדרים בפוליסת הביטוח. פוליסת הביטוח מהווה חוזה בין המבוטח לחברת הביטוח, ובה ומפורטות הזכויות של המבוטחים.
קיימים שני סוגים של ביטוח הבריאות: ביטוח בריאות בפוליסות פרט, וביטוח בריאות קבוצתי.
ביטוח בריאות בפוליסת פרט הינו חוזה  בין חברת הביטוח למבוטח.  תנאי הפוליסה ותעריפיה מאושרים על ידי המפקח על הביטוח. חברת הביטוח אינה יכולה לבטל את הפוליסה באופן שרירותי, אלא רק  במקרה  שהמבטח לא שילם את  דמי הביטוח או במקרה שהמבוטח העלים עובדה משמעותית שידיעתה הייתה גורמת לחברת הביטוח שלא לקבלו לביטוח.
ביטוח בריאות קבוצתי הינו חוזה הנחתם בין בעל פוליסה לחברת ביטוח עבור קבוצת מבוטחים (כמו מעסיק, ארגון). ההסכם קצוב בזמן, בדרך כלל לשלוש עד חמש שנים. 

מי מאשר, בודק ומבקר את חברות הביטוח?
המפקח על שוק ההון ביטוח וחיסכון במשרד האוצר מפקח על חברות הביטוח. פעילות חברות הביטוח מוסדרת מבחינה חוקית באמצעות חוק הפיקוח על עסקי הביטוח, חוק חוזה הביטוח, וכן באמצעות חוזרים, תקנות וצווים של המפקח על הביטוח.
כל פוליסות הפרט לביטוח בריאות, על כל תנאיהן ותעריפיהן, חייבות להיות מאושרות מראש על ידי המפקח על הביטוח. הפוליסות  חייבות לעמוד בכל ההסדרים החוקתיים הקיימים, וכל שינוי בהן מחייב אישור מראש של המפקח.
תפקידו המרכזי של המפקח הוא להגן על כל מבוטח הרוכש במיטב כספו פוליסה לביטוח בריאות, והוא מגדיר תקנות בכל הנושאים הקשורים בהגנת המבוטח: הכתבת תנאי מינימום לחברות הביטוח והקפדה על הגדרות רחבות וברורות  ועל גילוי נאות ומלא של התנאים המחייבים את המבטח.

מי זכאי לכיסוי על פי פוליסת ביטוח הבריאות?
רק מבוטח אשר ביקש להצטרף לתכנית ביטוח בריאות, התקבל לביטוח על ידי חברת הביטוח ומשלם את דמי הביטוח, יהיה זכאי לזכויות המוגדרות בתנאי הפוליסה.
בפוליסת ביטוח בריאות פרט קיימת בדרך כלל תקופת אכשרה, המתחילה במועד הצטרפות המבוטח לתכנית ונמשכת עד 3 חודשים (בהתאם לתכנית ולכיסויים השונים).  בתקופה זו משלם המבוטח את דמי הביטוח, אולם אין לו זכויות. מקרה ביטוח אשר אירע בתקופת האכשרה כמוהו כמקרה ביטוח שאירע לפני תחילת הביטוח, ואין לו כיסוי בפוליסה.
בפוליסות ביטוח בריאות קיימים חריגים, מקרי ביטוח שבהם לא תהיה חייבת חברת הביטוח לשלם את תגמולי הביטוח. ברוב פוליסות הבריאות קיימים חריגים למקרי ביטוח הקשורים, לדוגמה, במחלות שהיו קיימות לפני ההצטרפות לביטוח, בטיפולים ניסיוניים, בספורט אתגרי, כגון סקי וצלילה, בספורט מקצועני שבצדו שכר וכיוצא באלה.

איך מצטרפים?
תנאי להצטרפות לביטוח בריאות פרטי הינו, בדרך כלל, מילוי טופס בקשת הצטרפות, הכולל הצהרת בריאות. בהצהרת הבריאות נשאל המועמד לביטוח שאלות אודות מצב בריאותו. חברת הביטוח מבצעת חיתום רפואי,  שמשמעותו החלטה של חברת הביטוח אם לקבל את המועמד לביטוח, ובאילו תנאים לקבלו, בהתבסס על הצהרת הבריאות של המבוטח. חברת הביטוח יכולה שלא לקבל את המועמד לביטוח, או לקבלו בתשלום דמי ביטוח גבוהים יותר מתעריפי החברה הרגילים, או לקבלו בהגבלה של הכיסוי הביטוחי (למשל, חולה לב בדרך כלל לא יקבל כיסוי למקרים הקשורים ללב).
יש להקפיד לענות על כל השאלות בהצהרת הבריאות תוך גילוי נאות, על מנת למנוע את ביטול הפוליסה או את הגבלת הכיסוי בשעת הצורך.
ההצטרפות לביטוח בריאות פרטי מתבצעת בדרך כלל באמצעות סוכן ביטוח.

כמה זה עולה?
דמי הביטוח נקבעים בהתאם לתכניות הביטוח הקיימות בכל חברה, בהתאם לגיל המבוטח ובהתאם למצב בריאותו. דמי הביטוח נגבים על ידי חברת הביטוח. מומלץ  לעשות סקר שוק ולהשוות בין הפוליסות השונות בהתאם לפרמטרים המפורטים בהמשך (היקף הכיסויים, גובה דמי הביטוח וכו'.).

מהם הכיסויים בביטוח הבריאות?
כל חברות הביטוח מציעות תכניות שונות לביטוח בריאות. הכיסויים העיקריים בתכניות אלו  דומים בתכניות השונות:

• ניתוחים פרטיים בארץ או בחו"ל

• השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל

• תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות

• שירותים אמבולטוריים שלא בעת אשפוז, כמו התייעצויות עם רופאים מומחים וטיפולים פיזיותרפיים

• בדיקות אבחנתיות

• כתבי שירות  

סוג השירות הניתנים במסגרת ביטוחי הבריאות
מטרת ביטוחי הבריאות הפרטיים היא לענות על הצרכים הבריאותיים השונים של המבוטחים. שירותי הבריאות הניתנים במסגרת ביטוח בריאות פרטי מסווגים על פי סוג השירות הניתן ביחס לשירותי הבריאות הניתנים על ידי קופות החולים:

ביטוח  חלופי
 – ביטוח המהווה תחליף לשירותים הניתנים בסל הבריאות הציבורי או בשב"ן. בביטוח זה ישולמו תגמולי הביטוח במלואם מחברת הביטוח, והמבוטח לא יידרש לקבל תחילה את מה שמגיע לו מתוקף החוק או מהשב"ן.

ביטוח משלים
 – ביטוח אשר בו ישולמו תגמולי ביטוח שהם מעל לסל הבסיסי או לשב"ן. כלומר, חברת הביטוח תשלם תגמולים שהם הפרש שבין ההוצאות בפועל להוצאות המגיעות מהסל הבסיסי או מהשב"ן. המבוטח יידרש תחילה למצות את זכויותיו מתוקף החוק ומהשב"ן.

ביטוח מוסף
 – ביטוח הכולל שירותים שאינם כלולים בסל הבסיסי או בשב"ן. בביטוח זה ישולמו תגמולי הביטוח במלואם מחברת הביטוח.

כל פוליסה, על פי חוזר המפקח, חייבת בגילוי נאות למבוטח. מטרת הגילוי הנאות הינה למסור למבוטח מידע אודות הנקודות המרכזיות בפוליסה, כגון: הכיסויים בפוליסה, תקופת הביטוח, סוג הביטוח ( חלופי, משלים, מוסף), גובה ומבנה של דמי הביטוח, חריגים בפוליסה, תקופת אכשרה, אופן שינוי התנאים בפוליסה וכיוצ"ב.

מומלץ לדרוש מסוכן הביטוח העתק של הפוליסה לפני ההצטרפות לתכנית, על מנת להשוות בין הכיסויים השונים המוצעים בשוק ובין מחירי הביטוחים השונים. 

מה זה ביטוח בריאות קבוצתי?
ביטוח בריאות קבוצתי הינו חוזה הנחתם בין ארגון ("בעל פוליסה") לחברת ביטוח עבור קבוצת מבוטחים. לדוגמה, מעסיק המבטח את עובדיו, התאחדות המבטחת את חבריה, ארגון עובדים, ארגון גמלאים.
הפוליסה הקבוצתית תקפה  כמה שנים,  בדרך כלל בין שלוש לחמש שנים.
תנאי הפוליסות הקבוצתיות ותעריפיהן טובים יותר, בדרך כלל, מתנאי הפוליסות הפרטיות. הדבר נובע בעיקר מגודל הקבוצה המבוטחת ומתקופת הביטוח הקצרה.
כל מבוטח זכאי לקבל את תנאי הפוליסה המלאים.
נוסח הפוליסה, תנאיה ותעריפיה אינם צריכים אישור מראש של המפקח, אך הם חייבים לעמוד בכל החוקים והתקנות הקיימות בנושא.
מבוטח יכול להיות מבוטח בפוליסה הקבוצתית כל עוד הוא שייך לקבוצת המבוטחים. כאשר הוא מפסיק להשתייך לקבוצה, בדרך כלל תסתיים בעבורו הפוליסה הקבוצתית, אך הוא יהיה רשאי לעבור להיות מבוטח בפוליסת פרט דומה, ללא צורך במילוי הצהרת בריאות מחודשת וללא תקופת אכשרה ("המשכיות"). אין חובה חוקית לאפשר את המעבר מפוליסה קבוצתית לפוליסת בריאות פרטית, אך הדבר מקובל ברוב הפוליסות הקבוצתיות הקיימות כיום בשוק.
אם מוצע לכם להיות מבוטח בפוליסה קבוצתית, בדקו מהם תנאי הקבלה , מהם הכיסויים הקיימים בה, מהי עלותה, ואם קיימת המשכיות בפוליסה, כלומר אפשרות להיות מבוטח גם לאחר תום תקופת הביטוח הקבוצתי ללא צורך במילוי הצהרת בריאות וחיתום מחודש. ברוב המקרים פוליסה קבוצתית זולה מפוליסת פרט. כאשר אתם מבוטחים בפוליסה פרטית ומוצע לכם לעבור לפוליסה קבוצתית כדאי לפנות ליועץ או לסוכן ביטוח המתמחים בתחום ביטוח הבריאות, ולבדוק אם כדאי לעבור לפוליסה הקבוצתית  ואם המעבר אינו מרע את מצבכם .

מהו כפל ביטוח?
כפל ביטוח הינו מצב שבו למבוטח יש  כמה כיסויים עבור אותו מקרה ביטוח ברבדים השונים (החוק, השב"ן, חברות הביטוח), או שיש לו כיסויים אצל ספקים של כמה חברות ביטוח (למשל, ביטוח פרטי וקבוצתי או  ביטוח בכמה חברות ביטוח).
כפל הכיסוי נוצר כאשר מדובר בכיסוי מסוג שיפוי, המעניק החזר הוצאות עד לסכום שהוציא המבוטח בפועל ולא יותר מהתקרה הנקובה בפוליסה. כאשר כפל הביטוח נובע מכיסוי אצל  כמה מבטחים, יקבל המבוטח החזר של הוצאותיו רק פעם אחת, והתשלום יתחלק בין המבטחים השונים.
כפל ביטוח לא יכול להתקיים בכיסוי מסוג פיצוי, המקנה תגמולי ביטוח קבועים מראש, המשולמים בקרות מקרה הביטוח, וללא תלות כלשהי בהוצאות שהוציא המבוטח.
כפל הביטוח נוצר לרוב מאי הכרת התנאים והזכויות ברבדים השונים ומחוסר ידיעה של המבוטח מהן הפוליסות שהוא כבר מבוטח בהן. מצב זה מביא לכך שמבוטחים משלמים לעתים פעמיים עבור אותו כיסוי ביטוחי.

ביטוח לכיסויי ניתוחים פרטיים
על פי חוזר של המפקח על הביטוח, חברת הביטוח חייבת להציע למועמד לביטוח החבר בשב"ן ומבקש לרכוש כיסוי לניתוחים פרטיים, אפשרות לרכוש תכנית בעלת כיסוי ביטוחי משלים לכיסוי הניתן בשב"ן לניתוחים פרטיים. כל תכניות השב"ן מעניקות כיסוי לניתוחים פרטיים בהשתתפות עצמית עבור כל ניתוח. הכיסוי הביטוחי המשלים מכסה למעשה את ההשתתפות העצמית בגין הניתוח הקיימת בשב"ן. תכנית כזו מצמצמת את כפל הכיסוי הקיים לעתים בכל הנוגע לניתוחים פרטיים.
על מנת להימנע מכפל ביטוח ומתשלומים מיותרים יש לבדוק אם ברשותכם שב"ן וגם ביטוחים פרטיים או קבוצתיים כלשהם. לאחר  ריכוז כל החומר בנושא יש לבחון מהם הכיסויים מסוג שיפוי הקיימים, ואם הם ניתנים  מכמה מקורות.

מהם כתבי שירות?
כתב השירות הוא אוסף של שירותים רפואיים והתנאים לקבלתם, הניתנים ע"י ספק אחד או  ע"י כמה ספקים.  כתבי השירות המקובלים הקיימים כיום בשוק הינם בתחום שירותי הרפואה המשלימה, בתחום איכות החיים, שירות ביקור רופא בבית המבוטח ועוד. כתב השירות מוגבל בזמן ומתחדש לתקופות נוספות בהסכמת הספק וחברת הביטוח. בשונה מפוליסות הפרט, כתב השירות ניתן לביטול על ידי חברת הביטוח. 

איך בוחרים ביטוח בריאות?
• אפיון צרכיםראשית אנו צריכים לבדוק בעצמנו מה אנו צריכים. הצורך שלנו לביטוח רפואי נגזר משני מרכיבים עיקריים: מצבנו הבריאותי, מצבנו הכלכלי.

מצב כלכלי-צריך  להביא בחשבון כי התשלום על הביטוח הרפואי הינו לטווח ארוך, וזאת על מנת להימנע ממצב שבו לאחר שנים שבהם מבוטחים מפסיקים את התשלום על הביטוח, בשל הרעה במצבם הכלכלי, ואז פוליסת הבריאות מתבטלת וזאת בגיל מבוגר בו עשויים להיזקק לביטוח הרפואי.
לאור האמור יש להגדיר מהו הסכום  המקסימלי שאנו יכולים להשקיע בביטוח רפואי מדי חודש לטווח ארוך.
מצב בריאותי-אם מצבנו הבריאותי אינו טוב מכל סיבה שהיא, חשוב לדעת כי  גם במצב זה אפשר להצטרף לשב"ן של כל קופות החולים ולביטוחי בריאות קולקטיביים. בביטוח בריאות פרטי אנו עשויים לשלם יותר או לא להיות מכוסים בסעיף מסוים בגלל מצב בריאותי קיים בעת ההצטרפות לביטוח.
• בדיקת הסל הביטוחי הקייםיש לבדוק אילו כיסויים יש לנו נכון להיום. האם יש לנו ביטוח במסגרת השב"ן והאם יש לנו ביטוח בריאות פרטי?
איזה סוג של שב"ן (הרובד הבסיסי או הרחב יותר) או ביטוח בריאות (פרט או קולקטיבי) יש לנו?

• הגדרת הכיסוייםבהתאם למצבו האישי של המבוטח (מצב כלכלי, מצב בריאותי) בוחרים את הכיסויים המבוקשים. נזכיר כי בכל פוליסה מפורטים הכיסויים על פי סוג הכיסוי ( חלופי, משלים, מוסף).

• בחינת דמי הביטוח
בהתאם לכיסויים המבוקשים בוחנים כמה תכניות הכוללות כיסויים אלו. יש לבחון את גובה דמי הביטוח, את אופן השתנות דמי הביטוח (האם דמי הביטוח משתנים או קבועים לאורך תקופת הביטוח? כל כמה זמן משתנים דמי הביטוח ובאיזה אופן?). יש לזכור כי דמי הביטוח המוצגים בהצעת הביטוח הינם עבור מבוטחים בריאים. דמי הביטוח עשויים להשתנות בהתאם לרשום בהצהרת הבריאות, שלפיה תחליט חברת הביטוח אם לקבל את המועמד לביטוח ובאילו תנאים.

לנושא בחירת ביטוח הבריאות  כדאי להיעזר ביועץ או בסוכן ביטוח המתמחים בתחום ביטוח הבריאות. 

כיצד בודקים אילו כיסויים קיימים בפוליסה?
תנאי הכיסוי הביטוחי מפורטים בפוליסת הביטוח.
הפוליסה כוללת את כל הזכויות והחובות של המבוטח ושל חברת הביטוח.
תנאי הפוליסה, על פי הוראה של המפקח על הביטוח, נשלחים לכל מבוטח.
בנוסף  אפשר לדרוש מחברת הביטוח לקבל את הפוליסה הקיימת ואת כל הפוליסות הישנות שנרכשו בעבר. יש לציין כי   אפשר לקבל את תנאי הפוליסה לפני ההצטרפות לביטוח  והם נמצאים גם באתרי האינטרנט של חברות הביטוח. תנאי הפוליסות שאינן נמכרות כיום נמצאות אף הן באתרי האינטרנט של חברות הביטוח. 

כיצד מגישים תביעה ואל מי פונים?
בעת הצורך יש לפנות אל מוקד השירות של חברת הביטוח או אל סוכן הביטוח.
רצוי לבצע את הפנייה לפני ביצוע הטיפול הרפואי על מנת לבחון את הזכויות ואת אופן קבלת השירות. ישנם מקרים שבהם הפוליסה מתנה את הכיסוי באישור מראש של חברת הביטוח  על פי אופן הטיפול או על פי זהות נותן השירות. פנייה מראש תמנע מצב שבו יתברר בדיעבד כי לא קיים כיסוי, או כי קיימת השתתפות עצמית בלתי צפויה.
מירב הכיסויים מקנים כיסוי אצל ספקי שירות הנמצאים בהסכם עם חברת הביטוח. רשימות ספקי ההסכם נמצאות באתרי האינטרנט של החברה. קבלת שירות אצל ספק שאינו בהסכם תקנה בדרך כלל כיסוי בסכום מוגבל או  תחייב בהשתתפות עצמית, וכדאי  לדעת את זה מראש.
יש להקפיד להגיש את התביעה מיד ולא להמתין, כיוון שבהרבה מקרים צריך אישור מראש או שיש תקופת התיישנות.

פנייה אל נציג פניות הציבור - אל מי פונים וכיצד?
בכל חברת ביטוח קיים ממונה על פניות הציבור.  אפשר לפנות אליו בכל נושא הקשור בפוליסה, כגון: תנאי קבלה, תנאי תשלום, תנאי הפוליסה, תביעות. אם התשובות המתקבלות ממנו אינן מספקות,  אפשר לפנות אל המפקח על הביטוח. 









אין תגובות:

הוסף רשומת תגובה

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...