יום שני, 13 בדצמבר 2010

ביטוח סיעודי


ביטוח סיעודי

ביטוח סיעודי מעניק ביטחון כלכלי מסוים במקרה שבו המבוטח לא יוכל לדאוג לעצמו בשל מצבו הבריאותי הירוד מאוד – מצב סיעודי. ביטוח מסוג זה יאפשר לקבל סיוע כספי מחברת הביטוח  (תגמולי ביטוח או תשלום הוצאות ישירות למוסד הסיעודי), כדי לשלם את הוצאות הטיפול (או חלק מהן ) הגבוהות במיוחד ( 5,000 ₪ עד 10,000 ₪ ואף יותר ).(1)
מהו מצב סיעודי? מה המדינה נותנת לאזרח במקרה זה? ומהם סוגי הביטוחים הקיימים בשוק? האם מצב הבריאות בעת הצטרפות לתכנית ביטוח סיעודי משפיע על היקף הכיסוי הביטוחי?
 
(1) נתונים אלו פורסמו באתר המפקח על הביטוח.
 
 

שאלות נפוצות
מהו חוזה ביטוח סיעודי?
זהו חוזה  בין המבוטח לבין חברת ביטוח, ולפיו המבוטח משלם פרמיה חודשית  על מנת לקבל תגמולי ביטוח במקרה שבו הוא יגיע ל"מצב סיעודי", כלומר לא יהיה מסוגל לבצע מספר פעולות יום יומיות בסיסיות (לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים, לנוע באופן עצמאי), או במקרה של תשישות נפש  שיחייב השגחה ברוב שעות היום.
האפשרות להגיע למצב סיעודי (חו"ח) עולה עם הגיל, אבל לעתים מגיעים למצב  זה כתוצאה מתאונות או סיבוך של מחלות.
במקרה של מצב סיעודי המבוטח יהיה זכאי לקבל מחברת הביטוח תגמולי ביטוח, או השתתפות במימון אשפוז סיעודי, או טיפול סיעודי בבית כל עוד המבוטח במצב סיעודי, אבל רק במשך תקופת הפיצוי המוגדרת בחוזה.
האם המדינה נותנת סיוע במקרה של מצב סיעודי?
לעתים המדינה נותנת סיוע לחולים סיעודיים לאחר בדיקת זכאות: המוסד לביטוח סיעודי – לאומי? נותן עזרה  באמצעות מטפל לחולה הסיעודי השוהה בביתו (בין 5 שעות בשבוע ל- 15 שעות בשבוע, לפי חומרת המצב). משרד הבריאות משתתף בהוצאות אשפוז במוסד סיעודי רק לזכאים לפי קריטריונים של הכנסות ושל מצב בריאותי. קופות החולים מממנות את הוצאות האשפוז במקרים  מסוימים (חולה סיעודי הסובל ממחלות קשות נוספות, אדם בתהליך שיקום או אדם תשוש הסובל  ממוגבלות תפקודית קלה יותר מאדם סיעודי). אבל עיקר הנטל הכלכלי הוא על החולה או על בני משפחתו, ולכן התפתח בארץ מוצר ביטוחי ספציפי – הביטוח הסיעודי.
מהם סוגי הביטוחים הסיעודיים המוצעים לציבור?
חברות הביטוח מוכרות ביטוח סיעודי קבוצתי או ביטוח סיעודי פרטי.
ביטוח סיעודי קבוצתי: מדובר בפוליסת ביטוח המיועדת לקבוצה של אנשים המעוניינים להצטרף לתכנית הביטוח (לדוגמה: מבוטחי קופות חולים, עובדי מדינה, גמלאים השייכים לארגון גמלאים  ועוד).  במקרה כזה נציג הקבוצה (קופת החולים או הארגון) מנהל מו"מ עם חברת הביטוח לבניית תכנית ביטוח סיעודי עבור כל הקבוצה. הארגון הוא בעל הפוליסה שתאושר על ידי המפקח על הביטוח. תנאי הפוליסה חלים על כל האנשים המבקשים להצטרף, והפרמיה זהה לכל קבוצת גיל (פרט למקרים מיוחדים, שבהם הצהיר האדם על מחלה מסוימת שמייקרת עבורו את הפרמיה). כמובן, חבר הקבוצה אינו חייב להצטרף  לביטוח הקבוצתי .
בדרך כלל, תקופת הפיצוי מוגבלת בזמן (3 שנים או יותר)   ולא נמשכת כל זמן שהמבוטח בחיים.
רוב המבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי הם מבוטחי קופות חולים. חשוב לציין שהחוזה הוא לתקופה מוגבלת ומותנה בחידוש מעת לעת על ידי חברת הביטוח. חברת הביטוח רשאית לשנות את תנאי הפוליסה או לא לחדש אותה.
ביטוח סיעודי פרטי:  מדובר בחוזה אישי בין אדם פרטי לחברת ביטוח, שנחתם באמצעות סוכן ביטוח. בביטוח פרטי חברת הביטוח לא רשאית לסיים את החוזה, ורק המבוטח רשאי לסיים אותו . תנאי הפוליסה נקבעים בהסכמת הצדדים, וגובה הפרמיה החודשית נקבעת לפי גיל המבוטח, מצבו הבריאותי, גובה הפיצוי החודשי שהוא מבקש ומשך תקופת הפיצוי.
שימו לב! על פי נתונים של משרד המפקח על הביטוח  כמחצית מחברי קופות החולים מבוטחים בפוליסה הקבוצתית של הקופה. לכן, מומלץ לברר בקופת החולים אם אתם מבוטחים דרך הקופה.
מתי אהיה זכאי לתגמולי ביטוח סיעודי מחברת הביטוח?
מה שקובע זה הגדרת מצב סיעודי בפוליסה. בדרך כלל מדובר בחוסר יכולת לבצע כמה פעולות יום יומיות בסיסיות באופן עצמאי, או במצב של תשישות נפש (לדוגמה, אלצהיימר) המצריך השגחה ברוב שעות היום.
בפוליסות שהונפקו או חודשו מספטמבר 2003, חברות הביטוח חייבות לשלם תגמולי ביטוח אם המבוטח אינו יכול לבצע 3 פעולות יום יומיות או אם הוא במצב של תשישות נפש וזקוק להשגחה ברוב שעות היום. 
חברת הביטוח סירבה לשלם תגמולי ביטוח בטענה כי המצב הסיעודי נבע ממחלה שקדמה להצטרפותי לפוליסה. האם זה חוקי?
בדרך כלל, המבוטח נדרש להצהיר על מצבו הבריאותי ועל מחלות קודמות שהיו לו טרם הצטרפותו לביטוח הסיעודי. אם קיימות מחלות קודמות או טיפולים בגין מחלות כרוניות למשל, או היעדר אפשרות לבצע חלק מהפעולות היום יומיות באופן עצמאי, חברת הביטוח תסרב לבטח או תדרוש פרמיית ביטוח גבוהה יותר, או תקבע חריגים לכיסוי הביטוחי לפי המקרה. בנוסף, הצהרת הבריאות תאפשר לחברת הביטוח לברר אם המצב הסיעודי נובע ממחלה או ממצב בריאות שקדם למועד חוזה הביטוח. ואם זה המצב היא רשאית לסרב לשלם את תגמולי הביטוח.
שימו לב! כאשר אדם נדרש להצהיר על מצב בריאותו, הוא לא תמיד מודע לכל האירועים החשובים שקרו לו בעבר. הדבר נכון במיוחד לגבי מבוטחים מבוגרים מאוד, שלא תמיד מסוגלים לדווח על מצבם הרפואי באופן מלא. לכן מומלץ להיעזר ברופא המשפחה כדי למלא את טופס הצהרת הבריאות. אם המבוטח לא  דיווח על כל הפרטים הנחוצים, חברת הביטוח יכולה לסרב לשלם את תגמולי הביטוח או לבטל את הביטוח.
הצטרפתי לביטוח קבוצתי של קופת החולים לפני 10 שנים, כשהייתי בגיל 70. היום חברת הביטוח טוענת שמצבי הסיעודי נובע ממחלה שחליתי בה קודם להצטרפותי (והצהרתי עליה) ומסרבת לשלם לי תגמולי ביטוח. האם זה חוקי?
אם המבוטח הצהיר על המחלה  שחלה בה לפני הצטרפותו, וחברת הביטוח הסכימה לבטח אותו, היא לא רשאית לסרב לשלם. אם המבוטח לא הצהיר על מצבו הבריאותי ולא נדרש למלא טופס הצהרת בריאות, ובנוסף עברו  כמה שנים, יש לבחון קודם כול אם המצב הסיעודי אכן נובע מהמחלה מן העבר (על פי חוות דעת רופא מומחה). אם כן, ייתכן כי על פי החוק חברת הביטוח מנועה מלטעון כי היה מצב רפואי קודם,  כיוון שלא ביקשה טופס הצהרת בריאות  וכיוון שחלף זמן רב בין המחלה לבין המצב הסיעודי.
 נפסקו   כמה פסקי דין נגד חברות ביטוח שסירבו לשלם תגמולי ביטוח בטענה כי המצב הסיעודי נובע ממחלה קודמת של המבוטח, במקרים שבהם המבוטח הצטרף לתכנית ביטוח סיעודי של קופת חולים בגיל מאוד מבוגר ובית המשפט קבע כי לאור מצבו הבריאותי דווקא הוא לא היה מסוגל להצהיר על מצבו הבריאותי. במקרה זה חברת הביטוח הייתה צריכה לברר את מצבו הבריאותי של המצטרף בעת ההצטרפות, למשל  בעזרת קופת החולים –, ולא לגבות פרמיות במשך שנים, ולאחר התביעה להתחיל באיסוף מידע שהיה קל להשיג קודם לכן.
על פי תקנות משנת 2004, בפוליסות שהונפקו או חודשו  ממרס 2004 חברת הביטוח יכולה לסרב לשלם תגמולי ביטוח בגין מקרה רפואי קודם, אם המצב הסיעודי אירע במשך שנה לכל היותר לאחר ההצטרפות לביטוח (אם המבוטח הצטרף לביטוח לפני גיל 65) או במשך חצי שנה (אם הוא הצטרף אחרי גיל 65). בנוסף, אם המבוטח מסר הצהרת בריאות, וחברת הביטוח הסכימה לבטח אותו ללא סייג,  החברה לא רשאית לסרב לשלם תגמולי ביטוח בגין מקרה רפואי קודם.
בדרך כלל תכניות הביטוח הקבוצתי של קופות החולים מתחדשות כל 3 שנים או יותר, ויש לברר אם הפוליסה חודשה לאחר מרס 2004.

אין תגובות:

הוסף רשומת תגובה

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...