יום ראשון, 12 בדצמבר 2010

טיפים בנושא ביטוח בריאות בישראל


טיפים



טיפים וכללים צרכניים למיצוי מלוא הזכויות- ביטוח בריאות ממלכתי 
• הפניה לטיפול רפואי אינה אומרת בהכרח כי הטיפול כלול בסל שירותי הבריאות אנו זכאים לשירותי הבריאות בכל עת, כאשר אנו בריאים ובעת מחלה. כל המטפלים והעוסקים בבריאותנו - הרופא, הדיאטנית, הפיזיותרפיסט, המרפא בעיסוק ועוד רבים וטובים אחרים - מבקשים להעניק לנו את הטיפול המתאים ביותר עבורנו על פי שיקול דעתם הרפואי. לעתים, הטיפול המוצע לנו אינו כלול בסל. עצם ההפניה של המטפל לטיפול אינה אומרת בהכרח כי הטיפול אכן כלול בסל,  ולכן יש לברר אם הטיפול כלול בסל ואם הוא כרוך בתשלום,  ואם לא – אם  אפשר לקבלו במסגרת שירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים.

• בתי חולים ציבוריים אינם כפופים לסלבתי החולים הציבוריים אינם כפופים לסל שירותי הבריאות, ובעת אשפוז הם מעניקים לחולה את הטיפול הרפואי המתאים לו לפי הבנתם,  מבלי להתייחס לרשימת השירותים בסל השירותים.  לעתים, חבר בקופת חולים שהיה מאושפז בבית חולים ציבורי מקבל מבית החולים מכתב שחרור, ובו המלצה לטיפול רפואי. המלצה זו אינה אומרת בהכרח כי הטיפול כלול בסל. לכן יש לברר אם הטיפול כלול בסל ואם הוא כרוך בתשלום,  ואם לא – אם אפשר לקבלו במסגרת שירותי הבריאות הנוספים  של קופות החולים.

• בדיקות נוספות אם נאמר לך כי הטיפול הרפואי הנדרש אינו כלול בסל, רצוי  לבדוק כי אכן כך הדבר. יש לבדוק זאת, ראשית, באמצעות הסניף של הקופה  שאתה שייך אליה, ולאחר מכן בהנהלה המחוזית של קופת החולים.  פנייה לנציבות פניות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות, תיעשה רק לאחר קבלת תשובה מגורמים אלו בקופה.

• קבלת מכתב דחייה רשמי
בכל מקרה של דחיית בקשה לקבלת טיפול או לקבלת תרופה, מהסיבה  שאינם כלולים בסל שירותי הבריאות, יש לדרוש מכתב רשמי של הקופה, המפרט את הסיבות לדחיית הבקשה. אין להסתפק באמירה בעל פה. דחייה בכתב תאפשר, במקרה הצורך, פנייה מסודרת אל ועדת החריגים.

• פנייה אל ועדת חריגים
במקרים מסוימים, אם טיפול רפואי מוצע אינו כלול בסל,   אפשר לפנות אל הקופה ולבקש דיון בוועדת חריגים על מנת לקבל אישור מיוחד לקבלת הטיפול.
להלן פרטי ועדות החריגים בקופות החולים:

מכבי
כללית

מאוחדת

לאומית

  מפגש עם עובדת סוציאליתבסניפי הקופות קיימת בדרך כלל עובדת סוציאלית, אשר מכירה היטב את הזכויות השונות הניתנות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי ועל פי חוקים ותקנות נוספים. בעת אירוע רפואי קשה כדאי להיפגש עמה ולקבל ממנה מידע רחב ומפורט על הזכויות  המגיעות לכם.


טיפים וכללים צרכניים למיצוי מלוא הזכויות בשב"ן 
•  ידיעת הזכויותתכניות השב"ן מעניקות כיסויים רבים ומגוונים  הן עבור חברים בריאים (כיסויי איכות חיים, רפואה מונעת, הטבות קוסמטיות) והן עבור חברים חולים. רצוי לקרוא בתקנוני השב"ן מהם הכיסויים הניתנים ולמצות את מלוא הזכויות הקיימות בבריאות ובמחלה.

 פנייה אל מוקד השב"ן  לפני ביצוע הטיפול הרפואי
במקרה שמבקשים  להשתמש בשירותי השב"ן,  רצוי לפנות אל מוקד השירות  לפני ביצוע הטיפול הרפואי.  זה מאפשר לדעת מראש אם הטיפול השירות הרפואי הנדרש לכיסוי נכלל בשב"ן, מה התנאים לקבלתו ומה גובה ההשתתפות העצמית שלך.

• שימוש בספקי שירות של השב"ן
 חשוב לדעת כי בחירה בספק שירות מהרשימה של הספקים שבהסדר עם השב"ן מזכה בהשתתפות עצמית נמוכה (אם קיימת השתתפות עצמית לכיסוי) יחסית לגובה ההשתתפות העצמית הכרוכה בקבלת טיפול על ידי ספק שאינו בהסכם עם השב"ן.

• השתתפות עצמית לניתוחים פרטיים
כל ניתוח המתבצע במסגרת השב"ן כרוך בתשלום, השתתפות עצמית. גובה ההשתתפות העצמית תלוי במנתח ובבית החולים שבוחרים. כדאי לבדוק את גובה ההשתתפות העצמית באתר האינטרנט של הקופה.  אפשר לבדוק את גובה ההשתתפות העצמית גם במוקד השירות של השב"ן. בחירה במנתח הנמצא בהסכם  עם השב"ן תבטיח את ההשתתפות העצמית הנמוכה ביותר. בחירה במנתח שאינו בהסכם עם השב"ן, תביא לתשלום של השתתפות עצמית גבוהה הרבה יותר (לפעמים במאות אחוזים יותר מאשר במקרה של מנתח שבהסכם עם השב"ן).



טיפים וכללים צרכניים למיצוי מלוא הזכויות בביטוח בריאות פרטי• מבצעי הצטרפותבעת ההצטרפות לביטוח בריאות כדאי לבדוק עם סוכן הביטוח אם קיימים באותה העת מבצעי הצטרפות, הכוללים הנחות או הטבות כלשהן.

• קבלה לביטוח בתנאים שאינם רגילים אם מתקבלים לביטוח בתנאים שאינם תנאים רגילים, בתוספת רפואית או בהחרגה כלשהי (מקרי ביטוח שבהם חברת הביטוח לא חייבת לשלם תגמולי ביטוח)   אפשר לפנות אל חברת הביטוח בבקשה לשנות ולהקל את תנאי הקבלה. במקרה של קבלה בתנאים מיוחדים או במקרה של דחייה  מומלץ לבחון את תנאי הקבלה בחברות ביטוח נוספות.

• מה לעשות בעת דחיית התביעה?
בעת דחיית התביעה חברת הביטוח חייבת להציג בכתב את כל הסיבות והנימוקים שהביאו לדחיית התביעה.  אם לדעתכם  התביעה הייתה אמורה להיות מכוסה, תוכלו לפנות, ראשית, אל חברת הביטוח בבקשה לבדיקה נוספת. לאחר מכן  אפשר לפנות אל נציג פניות הציבור של חברת הביטוח, ולאחר מכן - למפקח על הביטוח. כמובן, תמיד שמורה  לכם הזכות לפנות לערכאות משפטיות. פנייה זו אפשר לעשות כל עוד לא חלפה תקופת ההתיישנות, אשר לאחריה לא תוכלו לתבוע את חברת הביטוח. 





אין תגובות:

הוסף רשומת תגובה

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...